珠江视界 | 廖琴教授：围术期肺CO₂栓塞
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-7-19 19:27 编辑编者按
随着外科微创技术的发展和普及，各类腔镜手术开展的越来越多。在进行腹腔镜手术时，有一种围术期风险往往为大家所忽视，那就是肺动脉的二氧化碳栓塞。这种情况多见于临近腔静脉系统的手术操作，虽多不引起症状，但严重时亦可危及患者生命，因此，如何识别、应对围术期气栓危机情况同样是麻醉医生的必修课。本期珠江视界公开课笔记整理自廖琴教授的《围术期肺CO₂栓塞》。
https://v.qq.com/x/page/c33309p7plk.html?sf=uri第314讲：围术期肺CO₂栓塞 （廖琴教授）
整理：陈观霞点评：刘中杰
围术期肺二氧化碳栓塞
01腹腔镜手术中肺CO₂栓塞概况和发生
[*]腹腔镜手术需要清晰的视野和良好的操作空间，需要在腹腔注入气体形成空腔。
[*]CO₂无色无味、不燃烧、不助燃、容易获得、便宜，非常适合用于制造气腹。
[*]CO₂相比其它气体，在血液中高度溶解，临床症状不显著。
[*]腹腔镜手术中肺二氧化碳栓塞的发生率其实并不低，但由于以往检测手段受限，且发生显著临床症状的肺二氧化碳栓塞少见，因此很少被发现，TEE的应用大大地提高了肺二氧化碳栓塞的诊断率。
[*]一项比较七氟醚和异丙酚在腹腔镜肝切除术中CO₂栓塞发生情况的随机临床实验发现，术中采用TEE检测，所有腹腔镜肝切除的患者均检测到CO₂栓子，18%(9/49)患者气体栓子为IV级，46%(23/49)患者气体栓子为III级。
气栓分级：(A)在右心房、右心室及右室流出道仅见单个的气泡（I级）；(B)气泡占据右心房、右心室及右心室流出道直径的一半以内(II级)；(C)气泡占据右心房、右心室及右心室流出道直径的一半以上 (III级)；(D)气泡充满了右心房、右心室及右心室流出道 (IV级)。
[*]肝静脉系统包括肝左、肝中、肝右静脉及其属支，肝短静脉以及肝段下腔静脉，其特点是管腔大、管壁薄、分支筛孔较多、易损伤撕裂，且缺乏防止血液反流的瓣膜装置，管壁固定于肝实质内不易收缩，出血难以控制；损伤后除有大出血风险，气体栓塞的风险很高。在腹腔镜肝切除手术中，我们要警惕高气腹压、低中心静脉压时，肺二氧化碳栓塞的发生。
[*]发生肺CO₂栓塞的途径：血管破口进入
机制：通过“气锁”效应阻塞肺动脉，阻碍右心室射血，从而导致肺动脉高压、右心室衰竭、左室充盈下降、体循环低血压、心律失常，甚至心跳骤停。
患者的临床表现可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至死亡，肺CO₂栓塞的临床危害取决于进入循环系统的CO₂量和速度。CO₂的高血溶性特点，导致栓塞的严重程度显著降低，但严重的CO₂栓塞死亡率高达28%。
快速诊断和处理非常重要!!!02如何早期发现肺CO₂栓塞
1、经食管超声心动图(TEE)监测CO₂栓塞最敏感的方法。静脉注射CO₂20.1ml/kg即可检测到，甚至可以诊断0.02 ml/kg的空气剂量。PETCO₂、肺动脉压和心前听诊，需要静脉注射CO₂20.5 ml/kg才可检测到。
2、经食管多普勒技术敏感性稍低于TEE，对0.1ml/kg栓子的检测灵敏度为100%，价格便宜、使用方便。已成为检测气体栓子的最佳方法。
3、心前区多普勒心前区多普勒换能器探测位置固定和范围小(通常放置在胸骨旁第四肋间隙，右心房投影位置)，探测CO₂栓塞敏感性低，假阴性率高。
4、PETCO₂
检测气体栓塞的一种敏感、无创和使用方便的方法。严重CO₂栓塞的第一反应是PETCO₂的迅速降低。PETCO₂的快速降低，常伴随着PaCO₂的增高。5、PAP监测
[*]CO₂栓塞的诊断
1、突然出现憋气、呛咳、面色青紫，呼吸急促，心动过缓2、全麻患者PETCO₂血氧饱和度突然降低，是最重要的早期征象，血流动力学、血气变化3、心脏听诊收缩期有粗糙磨轮样杂音4、中心静脉抽到气体，说明气体进入了心脏5、经食管超声心动图(TEE)是目前诊断的金标准，能直接监测心房、心室存在的气体6、心电图可出现急性肺心病的改变，肺性P波，右束支传导阻滞、右心劳损等
03肺CO₂栓塞的治疗当怀疑或表现为严重VAE时，处理的目标是防止气体进一步进入，排除进入的气体，保持血流动力学的稳定。1.应立即停止气腹，同时放气。2.填塞手术创面，生理盐水等液体淹没手术区域，阻断下腔静脉，同时寻找受损血管，尽可能排除任何气体进入的来源。3.加大呼气末正压通气，增加静脉输液量等方法提高静脉内压力，防止气体进一步进入血液循环。4.应将患者置于左侧头低脚高位，以便让气泡上升至RA的顶端，防止进入肺动脉和头部。5.吸入100% O₂，通过中心静脉导管抽气，还可给予心脏锤击促使气泡碎片化，解除RA或RV的气锁显著改善血流动力学。6.使用血管活性药，紧急时使用ECMO心肺支持。7.严重肺动脉高压可考虑血管扩张剂、前列腺素类似物或磷酸二酯酶抑制剂。
04肺二氧化碳栓塞的预防1.避免使用氩气刀解剖血管。2.警惕气腹针误入血管、术中精细解剖，避免大血管损伤，如遇静脉破口应及时处理，通过缝合、凝闭、填压等方式隔绝血液系统与气腹的直接接触。3.出血过多、严重气体栓塞或难以镜下处理时及时中转开腹。4.采用低气腹压，避免CVP过低，高危病人监测TEE、PETCO₂，采用静脉麻醉。5.呼气末正压通气可降低开放的血管和心脏之间的压力梯度，从而减少气体进入的可能性。
小结
腹腔镜手术CO₂栓塞的发生很常见。严重的栓塞死亡率高，快速诊断非常重要。术中密切观察手术操作和病情变化，避免大血管损伤。TEE是最敏感的监测手段，可检测0.02mL/kg的气体，高危病人建议常规监测TEE、PETCO₂。掌握栓塞的防治。
指导老师点评
随着加速康复治疗(enhanced recovery after surgery, ERAS)的普及，腔镜微创治疗作为其关键的技术越来越多的应用于各个学科。腹腔或组织间隙注入CO₂形成空腔可保证清晰的视野和良好的操作空间，但其可引发肺CO₂栓塞的发生。严重的肺CO₂栓塞可导致严重的后果，可引发右心室或肺动脉阻塞，甚至致患者死亡，临床治疗中应引起高度重视。
应对围术期肺CO₂栓塞，麻醉医师应做到“早发现、早诊断、早治疗与有效预防”。腔镜手术围术期可应用PETCO₂、TEE、经食管多普勒超声与PAP等监测。关注患者临床表现与监测指标的变化，肺CO₂栓塞可出现体循环低血压、呼吸困难、发绀、心动过速或心动过缓、心律失常和心脏骤停等，听诊可闻及“磨轮样”杂音， PETCO₂可出现升高或降低，监测到肺动脉高压、中心静脉压升高、低氧血症和动脉CO₂分压升高等。如出现上述症状，及时诊断，防止CO₂进一步进入，排出已入的CO₂，保持患者生命体征的平稳。采用合理的措施（如避免氩气刀解剖血管、防止气腹针误入血管、避免大血管损伤、降低气腹压等）可有效避免肺CO₂栓塞的发生。
综上所述，术中维持CO₂气腹时，麻醉医师应虑及肺CO₂栓塞发生的可能，做到“早发现、早诊断、早治疗与有效预防”，确保患者围术期安全与快速康复。
指导老师简介
刘中杰，医学博士，南方医科大学珠江医院麻醉科主任医师，博士研究生导师，擅长术后急性疼痛的规范化治疗、围手术期加速康复麻醉治疗与急危重症患者急救，精于神经外科癫痫手术及颅内巨大占位手术与器官移植科肾移植手术麻醉维持与管理；广东省医学会疼痛学分会青委会副主任委员、麻醉学分会青年委员，获得广东省杰出青年医学人才荣誉称号。主持国家自然科学基金和省部级基金3项，发表SCI论文多篇。
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