基础知识 | 甲亢患者行外科手术的围术期麻醉管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-7-19 19:30 编辑以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学，作者陈丽娇 张昱昊
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前言
甲亢是甲状腺机能亢进症的简称，是一种相对常见的疾病，患病率在0.5-3%。欧洲和美国的显性甲亢患病率大致相似，分别为0.7%和0.5%。中国的一项横断面研究报告显示，碘充足地区的显性和亚临床甲亢患病率高于碘缺乏地区（1.2% vs 1.0%）（图1）。甲亢有一种罕见但令人担忧的并发症：甲状腺危象。甲状腺危象的患者处于高代谢状态下，可能会发生房颤、充血性心衰甚至肝功能衰竭，如果不及时治疗，死亡率可达8-25%。因此，麻醉医生需时刻警惕甲亢患者围术期甲状腺危象的发生，甲亢患者的围术期管理给麻醉医生提出了挑战。
图1. 根据流行病学样本显示显性甲亢患病率的世界地图1
在没有代表性数据时使用选择性人群替代。如果有多项研究调查一个国家的甲亢患病率，则计算中值。红色阴影越深，甲亢患病率越高。白色国家表示没有可用数据。甲状腺功能及甲亢概述
甲状腺呈蝴蝶状，位于哺乳动物颈部甲状软骨下方，是人体最大的内分泌腺组织。甲状腺负责分泌甲状腺激素（THs），包括三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）。甲状腺功能由下丘脑和垂体调节控制。下丘脑神经元分泌促甲状腺激素释放激素（TRH），刺激垂体前叶促甲状腺激素（TSH）的释放。TSH通过循环转移到甲状腺，刺激TSH受体，从而引起THs（即T4和T3）的分泌。这两种激素又通过负反馈回路机制调节TRH和TSH的分泌，以维持血液中正常的THs水平（图2）。T4约占总THs的80%，而T3仅占约20%。在循环中，T4通过位于肝脏、肾脏、肌肉和甲状腺的I型（D1）和II型（D2）脱碘酶转化为活性T3。大约80%的T3是由T4脱碘产生的2。THs作用于几乎所有有核细胞，进入血液后，THs被迅速输送到靶组织，促进身体能量的利用，对生长、神经元发育、繁殖和能量代谢的调节至关重要。人体几乎所有组织和器官功能的维持都需要足够水平的循环THs，但循环中的THs如过量，会导致甲亢，进而对机体产生一系列的有害影响（见表1）。
图2 正常的下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）及甲亢的某些临床体征3
表1. 儿童和成人甲状腺激素的主要生理作用及甲状腺激素过量的影响4
靶组织或器官生理作用过量甲状腺激素的影响
所有组织和器官整体功能和新陈代谢基础代谢率和产热增加；怕热和出汗；体重下降
心血管和呼吸系统最佳心率、每搏量和收缩力；血管阻力；最佳呼吸频率静息心率增加；心律失常；脉压增大，甚至心脏扩大；呼吸频率增加和呼吸急促
神经系统整体发育与功能警觉性增高；情绪不稳定和紧张；震颤；外周反射增强；注意力不集中
胃肠道系统最佳的胃肠道节律和运动胃肠道节律和运动性增强，便次增多
皮肤和皮肤附件刺激角质形成细胞、成纤维细胞、竖毛细胞和其他平滑肌细胞；皮脂腺细胞；血管内皮细胞；毛囊细胞；和指甲形成细胞浸润性皮肤病和肢端肥厚；脱发；终末指甲增生伴甲亢
肌肉骨骼系统骨骼肌的最佳生长和骨骼矿物质成分的发育近端肌无力；骨量减少；脆性骨折
生殖系统维持生殖系统的正常功能月经过少；不孕症；流产
眼睛/眼球突出；眶周水肿；复视；视力模糊；色觉减退
甲亢是内分泌系统中很常见的疾病之一，是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素，导致循环中的甲状腺激素水平过高，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征（见表1）。甲亢的特征是甲状腺激素合成和分泌增加，而甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过量的一组临床综合征，无论其来源如何。甲亢是其病因之一，临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素过多释放至血液等病因所致，进而产生一过性甲亢。在碘摄入量充足的人群中，80%的甲亢是由弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）引起的。在缺碘人群中，多结节性毒性甲状腺肿是甲亢最常见的原因。大约5%的甲亢是由毒性腺瘤导致的。其他病因，如过量摄入外源性甲状腺激素，或患有分泌TSH的垂体腺瘤（占所有垂体腺瘤的1%），非常罕见。女性为甲亢的高发人群，男女比例约为1:6。
甲亢患者的临床表现包括以下几方面：高代谢状态，表现为食欲亢进、消瘦、心悸等；神经精神系统表现，包括易紧张、易怒、易失眠等；心血管系统表现，包括窦速、心律失常（如快房颤、脉压增大）等；其他症状，如突眼、低钾性周期性麻痹等。一些较严重的甲亢患者可出现下肢胫前（胫骨）黏液性水肿。但并不是所有患者都会出现全部以上表现，有些老年患者可能只表现为某个症状，如房颤。还有极少数老年患者，表现为身体衰弱、乏力、倦怠、情神淡漠、抑郁等，这被称为淡漠型甲亢。
甲亢患者的实验室检查表现为T3、T4，特别是游离T3（FT3）、游离T4（FT4）升高，TSH经常降低。有些患者可能只表现为T3和FT3升高，T4和FT4正常，伴TSH降低，即“T3型甲亢”。
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