病例分享丨一例颅底凹陷患者清醒气管插管
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-7-22 12:21 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者20级专硕 唐艳
颅底凹陷症是指枕骨大孔周围的颅底向上陷入颅腔，迫使其下方的寰枢椎升高进入颅底，可能会造成困难气道。
病例摘要
现病史：患者，女性，49岁，因“行走不稳2年”入院。患者2年前无明显诱因出现行走不稳，踩棉花感，未予以重视，症状逐渐加重，行走时需弯腰观察路面，夜间症状加重，并出现动作笨拙、不协调、双上肢麻木、腰痛，偶有头晕，于外院查颈、胸、腰椎MRI示“颅底凹陷、延髓及上颈髓增粗,颈4椎体水平以下脊髓变细，颈椎曲度变直、部分反弓；腰椎轻度骨质增生，多发椎体楔形改变；腰1-5椎间盘中央型突出，继发椎管狭窄；骶管囊肿；胸3椎体局部脂肪浸润”。现为进一步治疗来我院，拟在全麻下行“椎体减压融合内固定术”。
既往史：平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，手术、外伤、输血史。否认家族遗传病史。
术前访视：患者身高150cm,体重40Kg,患者精神可，思维清晰，对答流畅。营养状况一般。平时生活能自理，颈部活动度尚可，张口度小于两横指、牙齿错落排列，Mallampati分级III级，甲颏距离小于三横指，否认哮喘、慢支等呼吸系统疾病。
实验室检查：
[*]血常规：红细胞计数：3.81×1012/L；Hb：107g/L↓；白细胞计数：3.6×109/L；血小板计数：138×109/L；
[*]凝血功能：凝血酶时间：22.0s ↑ ；凝血酶原时间比值：0.86↓；活化部分凝血活酶时间：33.9s↑。INR、纤维蛋白原及凝血酶原时间无明显异常。
[*]生化+电解质：钾：3.39mmol/L ↓,其余未见明显异常。
[*]检查结果：
颅底凹陷症：
[*]是指枕骨大孔周围的颅底向上陷入颅腔，迫使其下方的寰枢椎（齿状突）升高进入颅底。
[*]影像学诊断：齿状突若超过钱氏线以上3mm,即可诊断为颅底凹陷症。（钱氏线：硬腭后缘与枕骨大孔后上缘的连线）
[*]临床表现：患者可因畸形的程度及合并症的不同，症状与体征差异较大。患者可有头痛、眩晕、耳鸣、复视、颈部偏斜，颈部活动受限等症状。
清醒气管插管患者于12:00入诱导室
[*]12:05进行动脉穿刺置管血压监测、心电监护、氧饱和度监测；
[*]12:07予以高流量吸氧（5-10L/min），静脉注射0.4mg长托宁，右美托咪定泵注；
[*]12:10患者利多卡因胶浆会咽部表麻；
[*]12:15静脉注射1mg咪达唑仑；
[*]12:15试放可视喉镜，可见会厌（只见会厌）并尝试使用喉麻管进行声门下麻醉（2%的利多卡因3ml）；
[*]12:18清理分泌物（患者无明显呛咳反应）；
[*]12:25静脉注射瑞芬太尼50ug；
[*]12:28进行气管插管，可视喉镜下只能看到会厌，后采用纤支镜引导经口置入6.0号加强型气管导管；
[*]12:34插管成功；
[*]12:35进行麻醉诱导；
[*]12:38进入从诱导室转入进手术室；
[*]13:05手术开始；
[*]16:10手术结束；
[*]16:25拔出气管导管；
[*]17:25安返病房；
讨论与反思
如何做好清醒气管插管（ATI）？
气道表面麻醉ATI的成功取决于有效的气道表面麻醉：
[*]利多卡因在心血管作用和全身毒性等方面比其他局麻药更安全。可卡因局部使用可能与中毒性心血管并发症有关，考虑到止痛效果与并发症，不建议使用可卡因。
[*]研究证实，较低浓度利多卡因的作用与较高浓度相同，但较高浓度可能起效更快。
[*]推荐气道表面麻醉时利多卡因用量不应超过9mg/kg（瘦体重）。无论采用何种途径给药（粘膜雾化、现用喷雾、经气管注射、雾化），还必须考虑利多卡因的用药总量。
气道表面麻醉的方式
[*]无论采用何种技术，开始进行气道内操作前均应采用无创的方法测试表面麻醉的效果，如软吸痰管或Yankauer吸痰器；
[*]与所有局麻操作一样，警惕罕见的局麻药毒性反应，并做好相关准备；
ATI期间常用药物特点
清醒气管插管操作1.插管路径：考虑患者的解剖、手术途径、气管拔管计划等。（张口受限：经鼻插管；鼻部手术：经口插管）2.插管设备：采用视频喉镜（VL）行ATI的成功率和安全性与支气管镜（FB）相当。
应在考虑患者因素、操作者的技巧和现有的设备条件等基础上，决定采用哪一种设备插管。
在复杂的临床情况下，可以联合使用视频喉镜和支气管镜；表面麻醉良好的患者，也可以置入声门上气道装置作为支气管镜的通路进行气管插管。
支气管镜可能更适合张口受限、舌体肥大、颈部活动受限的患者。视频喉镜可能更适合气道出血的患者。
3.气管导管：需考虑导管的型号（内径与外径）、材料、长度、前段的设计和材质等。
采用ATI：支气管镜插管时，加强型前段可弯曲导管和插管型喉罩导管在插管的难易度、导管的推送（沿支气管软镜进行推送）、以及减轻喉部的机械刺激等方面要优于传统的聚氯乙烯（PVC）导管。因此不推荐使用标准的PVC导管，并建议将气管导管的斜角至于后方。
在ATI的操作过程中，不强制推荐常规使用抗胆碱类药物。仅有有限的证据支持它们在ATI中使用，麻醉状态下的患者使用后可能改善纤支镜操作的视野。若需使用，应在ATI操作前40-60min肌注，以使操作开始时作用达到高峰，关于静脉注射的数据很少。
4.确认气管导管位置
[*]清醒的气管插管可能会导致错误的气管插管，包括咽部、食道或支气管插管。
[*]需要两点检查以确认气管插管的位置：支气管镜显示气管管腔，视频喉镜通过声带显示气管管腔，以确定气管位置；呼末二氧化碳；
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编辑|王龙江审核|申磊
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