麻醉危机 | 患者突发支气管痉挛，氧饱和度持续降低，麻醉医生如何救命？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-8-5 17:34 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组
图片来源 | 全景视觉
在麻醉医生的眼里，呼吸和循环系统永远排在第一位，心脏无效射血和双肺不能通气，是每个麻醉医生的噩梦，见者如临大敌。
支气管痉挛就是其中一种，需要快速鉴别，快速处理，多耽误一秒钟，病人的生命安全就多一丝威胁。
既往认为围麻醉期支气管痉挛是指在麻醉期由于各种原因导致支气管平滑肌痉挛性收缩。现认为，支气管痉挛包括气道水肿、分泌物增加及平滑肌收缩等多种病理生理的总体改变。
围手术期，我们可常见到轻度支气管痉挛的发生，而严重且危及生命的支气管痉挛却并不多见，但其一旦发生则非常凶险，患者数分钟内可发生呼吸、心跳骤停，若不及时抢救，死亡率高达70%。
因此，作为麻醉医生，我们需要在围麻醉期迅速识别、诊断并处理支气管痉挛，避免麻醉危机演变为不良事件。
01临床表现
1. 自主呼吸时，出现呼气性呼吸困难，呼气期延长、费力而缓慢；2. 机械通气时，气道压升高，胸廓呼吸动度下降或消失；3. 肺部听诊：双肺闻及广泛哮鸣音，以呼气时为著；痉挛严重时，哮鸣音反而减轻，甚至消失（寂静肺)。4. 低血压，心率加快，甚至心率失常，低氧血症，PETCO2升高、向上倾斜形 PETCO2波形，肺泡-动脉血CO2分压差增加等。
02病因及危险因素
易发因素
1. 近期上呼吸道感染者
细菌或病毒性感染，可使正常机体气道反应性增高、哮喘和支气管炎患者的病情加重。
正常人体上呼吸道病毒感染后的气道高反应性（AHR）可持续3~4周，而儿童可持续8周以上。
2. 吸烟
长期吸烟者对多种刺激因子的反应性增高，支气管痉挛的发生率可升高5~6倍，其中大多数达不到支气管炎的诊断标准。
理想的术前戒烟时间在8周以上，但术前任何时间戒烟都有利于围手术期的气道管理和呼吸系统并发症的降低。
3. 哮喘和支气管痉挛史
哮喘患者围手术期的风险与术前疾病的控制情况有着密切的关系。当哮喘患者，术前控制不佳时，围手术期并发症的风险急剧增加，术前控制良好可使该风险无明显上升。
有研究表明，当患者在术前2年内有哮喘发作史，术中痉挛的发生率可显著升高，且发作史越接近围手术期，患者术中痉挛的发生率也越高。
4. 患者的体格状态
肥胖、焦虑、器质性心脏病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、有呼吸道梗阻病史、胃-食管反流、误吸等都可增加支气管痉挛的发生率。
诱发因素
1. 刺激物的受体反应（副交感性）
（1）交感-副交感神经张力失衡；（2）误吸物的刺激；（4）机械性刺激(如气管插管、气管内吸痰、苏醒期拔管等）；（5）手术刺激（如颈部或气道手术、胸部手术、上腹部手术）；（6）疼痛。
2. 介质释放（变态反应性）
组胺、白三烯、5-羟色胺、慢反应物质等。
3. 呼吸系统炎症
如近期上呼吸道感染、COPD病史、吸烟等。
4. 液体过多或过少
5. 药物因素
（1）β肾上腺素能受体拮抗剂；（2）抑制肾上腺素的药物（如阿司匹林、吗哚美辛等）；（3）抗胆碱酯酶药物（如新斯的明等）；（4）肌松剂；（5）非合成的阿片类药物（如吗啡）；（6）酒精（气道刺激）。
03预 防
详细了解既往发病情况，分析可能存在的诱发因素
大多数有哮喘史、支气管痉挛史以及诊断为AHR 的患者常在在术前访视时无症状，而AHR在术前又难以预计。
1. 应详细了解哮喘患者既往发作频率、严重程度、最近一次发作时间、所用药物及其剂量、目前控制情况。
2. 一般认为符合下列4项中的1项及以上者，可以诊断为AHR：
（1）有哮喘病史，术前长期服用皮质激素和/或抗过敏药物；（2）支气管舒张试验阳性；（3）登楼试验前后呼气峰值流速（PEF）下降>15%;（4） 心肺运动试验（CPET）过程中出现干啰音或动脉血氧饱和度（SaO2）下降>15%。
术前准备
（1）术前心理干预缓解患者焦虑情绪；（2）术前预防性使用支气管扩张剂、糖皮质激素；
（3）术前给予抑酸药物治疗胃-食管反流；（4）术前应禁吸烟2周以上；（5）若近期有炎症急性发作，则应延缓择期手术2~3周；（6）处于支气管痉挛发作期时应积极治疗使其恢复至基础水平后再进行手术。
麻醉选择
危险人群可尽量选择局麻或者区域阻滞麻醉，全身麻醉时可选择使用喉罩或面罩进行通气麻醉，尽量避免气管插管。
在气管插管前加深麻醉，咽喉部和气管表面用局麻药进行麻醉，还可在插管前静脉注射麻醉性镇痛药及利多卡因（1.5~2mg/kg）；在固定气管导管时注意插管不宜过深。
麻醉药物
正确选择麻醉药物：如应用丙泊酚、氯.胺.酮、吸入麻醉药诱导及维持。
避免应用可诱发支气管痉挛的药物：
（1）有过敏性体质者应慎用丙泊酚，（2）禁用硫喷妥钠、吗啡、琥珀胆碱，（3）尽量选用不释放组胺的肌松药（筒箭毒碱、阿曲库铵等），（4）避免快速输注低分子右旋糖苷。
04处 理
正确快速诊断，去除诱因、刺激因素
若与药物或生物制剂有关应立即停用并更换。
优化呼吸
调整FiO2=100%，10-15L/min。调整I:E（如1:3或1:4），减小PEEP（0-5cmH2O），避免过度通气（目标潮气量为6mL/kg）。
必要时改为手控呼吸。
严重支气管痉挛患者，可改用ICU专用呼吸机改善通气和氧合功能，降低内源性PEEP。
加深麻醉
提高吸入麻醉药浓度、给予氯.胺.酮、丙泊酚、肌松药等。
全身麻醉时即使出现血压下降，也应加深麻醉。
但严重支气管痉挛高浓度吸入麻醉药可因气道运输困难，未达到所需扩张支气管效果之前就已经出现严重低血压。
氯.胺.酮同时可升高血压，且不需要机械通气，但在较大剂量时需注意其负性肌力作用及呼吸抑制。
药物应用
严重时（1）肾上腺素5-10ug iv每3-5min或者气管内应用；根据需要增加剂量。（2）考虑增加格隆溴铵0.2-0.4mg iv；（3）注意监测心动过速和高血压的发生。
如有喘鸣或心动过速发生3ml盐水中加入0.5 ml 2.25%左消旋肾上腺素，雾化吸入。
如可以通气给予支气管扩张剂：沙丁胺醇4-8揪MDI或2.5mg雾化吸入，含或不含异丙托溴铵。
其他考虑给予氯.胺.酮10-50mg iv，硫酸镁1-2g iv，或氢化可的松100mg iv。
实验室检查
进行动脉血气分析和血清纤维蛋白溶酶检查。积极防治低氧血症、高碳酸血症、水电解质平衡紊乱等。
拔管处理
手术结束后，建议在深麻醉状态下拔管。
（1）拔管前在深麻醉状态下充分吸痰、清理口咽腔分泌物，使用沙丁胺醇气雾剂，以及静脉给予利多卡因1.5～2.0mg/kg。（2）拔管过程中确保通气良好，警惕误吸发生。
（3）慎用新斯的明作为肌松药拮抗剂。
术后管理
加强术后气道管理，尽可能避免对气道的不良刺激。
（1）调整患者枕头高度；
（2）预防胃-食管反流，必要时应用抑酸药；（3）术后剧烈疼痛及紧张焦虑的患者应及时给予对症支持治疗；（4）哮喘患者在术后及早恢复术前的规律治疗；（5）根据患者手术后具体情况，鼓励及早进行肺功能锻炼及下地活动。
参考文献郭曲练, 姚尚龙 等. 临床麻醉学（第4版）. 人民卫生出版社, 2016.邓小明, 姚尚龙, 于布为 等. 现代麻醉学（第5版）. 人民卫生出版社, 2020.余奇劲, 肖兴鹏 等. 围麻醉期突发事件的挑战. 中国科学技术出版社, 2016.王倩钰, 杨冬, 郅娟等. 围术期严重支气管痉挛状态——寂静肺. 临床麻醉学杂志, 2018, 34(12): 1227-1230.
内容 | 黄琋玟编辑 | 黄琋玟
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