病例分享丨一例急诊剖宫产麻醉的思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-8-5 20:35 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 岳冬梅
01病历资料
患者，女性，30岁，诊断为：G2P0，孕33+4周，拟在腰硬联合麻醉下行急诊剖宫产术。
辅助检查：血常规、凝血功能无异常；
追问病史，自诉患有抗磷脂综合征，目前治疗上予：磺达肝素 2.5mg 皮下注射 qd；羟氯喹 1 片 po bid；强的松 1 片 po bid。
02抗磷脂综合征
抗磷脂综合征（APS）为一种获得性自身免疫性疾病，反复动脉或者静脉血栓、病态妊娠和抗磷脂抗体（APL）持续阳性。
治疗：小剂量阿司匹林、低分子肝素、羟氯喹、激素等。
妊娠期治疗目的：预防流产，预防先兆子痫，预防胎盘供血不足致胎儿宫内发育迟缓等并发症。
03“肝素”的比较
普通肝素、低分子肝素、磺达肝素的区别：1.分子量不同
[*]肝素，又名普通肝素，是从猪肠粘膜或牛肺中提取精制的一种硫酸氨基葡聚糖，分子量范围为3000~30000KD。
[*]低分子肝素，包括依诺肝素、达肝素、那屈肝素、贝米肝素等，是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片段，平均分子量范围3000~5000KD。
[*]磺达肝素，又名磺达肝癸，是纯化学合成的戊聚糖甲基衍生物，分子量1700KD。
分子量：普通肝素＞低分子肝素＞磺达肝素
2.抗凝作用不同
[*]抗凝血酶Ⅲ，可与凝血因子Ⅹa结合，也可与凝血酶Ⅱa结合，并抑制凝血因子Ⅹa和凝血酶Ⅱa的作用；
[*]分子量越小，对凝血因子Xa选择性越大，磺达肝素（磺达肝癸）是凝血因子Xa选择性抑制剂；
3.药代动力学不同
[*]普通肝素，皮下注射的生物利用度仅30%；低分子肝素、磺达肝素皮下注射的生物利用度≥90%；
[*]分子量越小，半衰期越长；
4.鱼精蛋白中和反应不同
[*]鱼精蛋白只能与分子量较大的普通肝素结合，可完全消除普通肝素的抗凝作用（1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素）；
[*]部分消除低分子肝素的抗凝作用；
[*]对磺达肝素的抗凝作用无影响；
5.副作用不同
[*]分子量越小出血风险越低；
[*]肝素类可抑制肾上腺醛固酮合成，偶尔可引起高血钾；
04问题与指南
1.应用磺达肝素后多久可以进行椎管内麻醉？2.本例患者是否可行椎管内麻醉？
《应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识》2020
Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs,jiont ESAIC/ESRA guidelines，2022
05麻醉过程与预后
麻醉诱导： 13:47：七氟烷8%，100%氧气8L/min吸入；顺式阿曲库铵 10 mg iv；艾司氯.胺.酮 25 mgiv；13:52：女婴娩出，Apgar评分 8分，10分；13:55：咪达唑仑 2 mg iv；芬太尼0.2 mg iv；
麻醉维持：瑞芬太尼 0.3 ug/kg*min；丙泊酚 4 mg/kg*h；七氟烷1%维持麻醉；14:35：手术结束；
14:45：拔除气管导管，母子安返；
06全麻剖宫产热点问题
1.如何减少或避免全身麻醉药物对新生儿的抑制？
[*]所有的吸入麻醉药和绝大多数静脉麻醉药可以自由通过胎盘；
[*]吸入麻醉药的用量有限（<1MAC），且在诱导后10min娩出，胎儿很少发生抑制；
[*]氯.胺.酮 1.5mg/kg iv 麻醉诱导；
[*]丙泊酚 < 2.5mg/kg麻醉诱导与维持；
[*]肌肉松弛药：琥珀胆碱（397）、罗库溴铵（530）、顺式阿曲库铵（1243）；
[*]瑞芬太尼0.5~1.0ug/kg，麻醉诱导；
PS：胎盘屏障：药物浓度梯度、分子量、脂溶性、蛋白结合率，分子量<500容易通过胎盘，>1000较难通过，脂溶性高易于通过胎盘，与蛋白结合的越多，透过胎盘的量越少。
2.诱导方式选择哪一种更好？如何选择诱导和维持的药物？
[*]麻醉诱导建议选择快速顺序诱导（RSI）；
[*]合并严重心脏病、血流动力学不稳定者，可以选择慢诱导，减轻血流动力学的影响；
[*]目前推荐丙泊酚+罗库溴铵+瑞芬太尼麻醉诱导药物组合；
[*]胎儿娩出前，应特别注意麻醉深度和药物对新生儿抑制之间的平衡,尽量缩短麻醉诱导开始至胎儿娩出的时间（Induction–Delivery Interval，I-D间隔时间，＜10min)；
[*]麻醉诱导一般应在手术的各项准备措施（如消毒、铺巾等）完成后开始；
[*]胎儿娩出后应降低吸入麻醉药浓度，适当增加镇静药、镇痛药剂量；
3.产妇的困难气道问题？
[*]产妇因肥胖，舌体肿大，咽喉、气管黏膜水肿等可能导致困难气道；
[*]产妇气道在解剖学上是否更困难仍有争议；
[*]多项项研究表明，产妇和普通人群在困难气管插管和气管插管失败方面没有区别；
[*]可视气道工具的普及，使困难气道的预测标准发生变化；
[*]困难气道处理的规范培训，麻醉医生处理困难气道经验丰富；
[*]足够警惕，充分评估，备好各种气道工具；
4.怎样预防产妇的反流误吸？
[*]孕产妇由于激素改变、胃解剖位置改变使其胃排空减缓；食管下段张力下降，反流误吸率高；
[*]并不是所有的孕产妇反流误吸率都增加，只有在产程中的孕产妇，在宫缩情况下，胃排空时间减缓，反流误吸风险高；
[*]预防措施：①术前服用非颗粒型抗酸剂枸橼酸钠；②H2受体阻滞剂西咪替丁；③胃动力剂胃复安；④质子泵阻滞剂奥美拉唑；⑤环状软骨按压＋RSI；
[*]充分禁食是预防反流误吸的关键，“三联”药物法不必常规应用，环状软骨压迫不建议作为常规的预防手段；
07思考与总结
[*]重视病史询问，细节关乎安危；
[*]不畏惧全麻剖宫产，不轻视全麻剖宫产；
[*]团队协作，麻醉主导；
编辑：武岩审核：申磊
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