病例分享 | 一例重度子痫前期患者的麻醉思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-8-9 15:15 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者20级专硕 季涛
01病例资料
患者女、33岁、身高 167cm、体重 100kg、BMI：35.9；
主诉：停经30周，血压升高1月；
现病史：患者于2021-03-22行胚胎移植，孕早期予肝素抗凝，达夫通、安琪坦保胎。停经18周胎动，孕期建卡产前检查，NT检查、唐氏筛查、OGTT均未见异常。1月前发现血压升高，于当地医院解痉、降压、促胎肺成熟、纠正低蛋白血症治疗，血压控制欠佳，最高达170/100mmHg。半月前开始伴视物模糊，无心慌胸闷，以“重度子痫前期”收治入院。既往史：既往血压正常，2014年人工流产术，2021年行宫腔镜检查。辅助检查：
[*]胸部彩超：双侧胸腔积液，左侧2.0cm，右侧2.6cm；
[*]腹水彩超：腹水深2.0cm；
[*]手术当天复查腹水彩超：积液声像4.8cm，较浅明显增加，胎儿舒张期血流部分消失；
实验室检查：
[*]D-二聚体：4.91ug/ml，纤维蛋白降解产物：37.56mg/L；
[*]血小板：143×109/L，血红蛋白：144g/L，C反应蛋白略高；
[*]ALT，AST均在正常值范围；
[*]超敏肌钙蛋白T：24.69ng/L→17.32ng/L；
02麻醉过程
术前情况：患者一般情况可，完全失明状态；胎位：横位；术前血压：170/100mmHg。21:40：入手术室，连接心电监护，开放外周静脉，吸氧，桡动脉穿刺置管。血压：225/113mmHg、心率：98次/分、脉氧：96%。22:23：蛛网膜下腔穿刺+硬膜外置管、麻醉平面：T6-S4、血压180/100mmHg。22:50：剖出一男婴，Apgar评分1分钟3分，5分钟3分，体重1120g。22:54：呋塞米10mg i.v.23:10：患者诉恶心呕吐感，嘱患者头偏向一侧，予托烷司琼2mg i.v.00:00：手术结束，拔除硬膜外导管。00:20: 患者血压166/98mmHg，患者未诉不适，送回病房。
入量：复方电解质500ml、钠钾镁钙葡萄糖500ml；出量：尿量：600ml，出血：400ml；
患者在术后第2、3天均用拉贝洛尔100mgq8h，血压控制在140/80mmHg。术后第4天出院，出院时血压122/84mmHg，出院后一周视力恢复正常。出院当天复查尿常规：尿蛋白+++，隐血+++，红细胞84.7个/UL↑。
03知识要点
一、妊娠期高血压疾病定义①妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；尿蛋白（-）。收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为重度妊娠期高血压。
②轻度子痫前期：妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴蛋白尿≥0.3g/24h。
③重度子痫前期：子痫前期伴以下任意一项即可定义为重度子痫前期：
[*]血压持续升高不可控制SBP≥160mmHg、DBP≥110mmHg；
[*]蛋白尿＞3g/24 h；
[*]血肌酐≥90μmol/L；
[*]少尿≤500 mL/24h或≤25 mL/h；
[*]血小板减少＜100×109/L；
[*]肝细胞坏死伴AST/ALT>2N；
[*]持续性或严重的上腹疼痛或右肋痛；
[*]胸痛，呼吸困难，急性肺水肿；
[*]神经系统症状：严重头痛且治疗效果差，持续的视觉听觉问题，深部腱反射亢进；
专家建议，超出上述参数阈值的这些指标恶化也是重度子痫前期的诊断标准。
以下应视为重度子痫前期的严重临床症状或生物学指标：
[*]高血压（SBP≥180mmHg，DBP≥120mmHg）；
[*]持续性或严重的上腹疼痛或右肋痛；
[*]严重头痛且治疗无效，持续的视觉听觉问题，深部腱反射亢进；
[*]呼吸困难，急性肺水肿；
[*]HELLP综合征：（溶血、转氨酶升高及低血小板计数下降为特点）；
[*]急性肾衰竭；
HELLP综合征：
[*]微血管内溶血：LDH水平升高；外周血涂片见破碎红细胞，球形红细胞；胆红素≥20.5umol/L（1.2mg/dl）；血红蛋白轻度下降。LDH水平升高最为敏感；
[*]转氨酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L；
[*]血小板计数减少：血小板＜100×109/L，但要注意妊娠期血小板计数下降的趋势，当＜150×109/L时应严密观察
④子痫：在子痫前期的基础上新近出现的、不能用其他原因解释的癫痫大发作；
⑤慢性高血压：妊娠20周以前即存在的高血压，或者妊娠20周以后诊断的高血压并一直持续到产后12周；
⑥慢性高血压合并子痫前期：慢性高血压患者妊娠20周以后出现蛋白尿；
二、妊娠期高血压疾病的病理生理
[*]血液系统：随着病情加重，有效循环血流量减少，因内皮细胞受损，血浆蛋白漏出和尿蛋白增加，可能增加低蛋白血症的发生率。
[*]血流动力学的改变：CVP、PCWP、CO降低，SVR升高。CVP轻度升高就可导致PCWP不成比例的升高。
[*]血管收缩与舒张因子平衡被打乱，引起全身小动脉痉挛，使小动脉管腔狭窄、外周血管阻力增加从而导致患者脑、心、眼、肝、肾等重要器官的损害。如脑出血，脑水肿或精神状态的改变；心脏前后负荷加重及冠状小动脉痉挛导致心功能不全；视网膜小动脉痉挛致视网膜水肿或脱落；肝损害引起HELLP综合征；肾小动脉痉挛及肾小管微血栓栓塞，可使肾小球缺血，滤过率下降而引发急性肾功能不全；子宫内血管阻力增加，导致子宫血流量减少，胎儿缺血缺氧发育迟缓，严重时可发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥等。
三、重度子痫前期患者的麻醉管理①术前准备：
[*]术前评估患者心血管情况系统的情况，如血压控制、左室功能和血容量状态；
[*]呼吸方是否存在气道水肿及程度，是否发生肺水肿；
[*]凝血方面注意血小板的数量及功能；
[*]气道评估；
[*]药物方面是否使用了硫酸镁和降压药等。
需要做哪些检查？
[*]血镁监测：对肾功能不全的患者要严格检测血镁以防止镁中毒。镁中毒首先表现为膝反射减弱或消失，继而出现全身肌张力减退，呼吸困难，复视，语言不清等。
[*]全血分析、凝血5项等。
[*]肝肾功能：检查肝酶、Scr、BUN、白蛋白、尿常规等全面评估肝肾功能。
[*]血气分析。
②麻醉方式的选择：
[*]椎管内麻醉：无禁忌症首选椎管内麻醉，一是可以避免全身麻醉中常见的困难气道，反流误吸的风险；二是应激引起的相关激素变化可趋于稳定。
[*]全身麻醉：在患者血流动力学不稳定、HELLP综合征、严重并发症如心衰、肺水肿等未能控制者、手术预计时间过长、凝血功能障碍、已经发生子痫及抽搐的情况下建议气管插管全麻。围术期注意评估和处理困难气道，避免发生反流误吸以及胎儿心肺的抑制。
③术中管理：1.心肺支持，避免缺氧：打开气道，面罩给氧8-10L/min；监测SPO2＞94%，＜92%考虑肺水肿或气道阻塞；头偏向一侧，防止分泌物误吸；
2.维持循环稳定：避免体循环压力过高引起心脏后负荷过重导致的心衰，肺水肿和脑血管意外等。还应避免麻醉后低血压引起胎盘或其他脏器的灌注不足。当静息时SBP≥160mmHg和（或）DBP≥110mmHg并持续15分钟以上时需要降压。
一线降压药：拉贝洛尔；效果不佳时可联合乌拉地尔或尼卡地平、乌拉地尔等；升压药：麻黄碱，去氧肾上腺素，去甲肾上腺素等；
3. 降压治疗的前提是不能减少脑灌注和子宫胎盘的灌注，所以降压目标一般控制在144-155/90-105mmHg。
4. 预防子痫发作：有以上上诉严重临床症状的患者，推荐产前给硫酸镁，降低子痫和胎后血肿的风险。产后如果没有发生子痫则不主张主动使用硫酸镁。起始剂量：4-6g/100ml，超过20min给完；维持剂量：2g/h维持至少24h；若期间再次抽搐，追加剂量：2g/100ml至少3-5min输完，无效考虑插管；
5. 液体管理：子痫前期的患者常伴肺水肿、脑水肿、心衰的风险，应严格限制液体入量。液体平衡包括总量平衡和晶、胶体平衡。如果没有持续的液体丢失如出血：液体总量限制在80ml/h或1ml/（kg.h)；产后24h晶体液＜1500ml。此外除非发生尿潴留或肺水肿，一般不使用利尿剂。
6. 并发症的处理：DIC：发生率3%-5%，立即使用晶体和（或）血液制品治疗（红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等）。
肺水肿：发生率7%-11%。常表现为呼吸急促、心动过速、脉氧＜94%，肺部啰音等。查动脉血气+胸片。给氧+速尿20-40mg i.v.。
HELLP：镇静、解痉、降压，输注血小板。不建议使用糖皮质激素或血浆置换。
编辑｜王宇浪审核｜申磊
▼ 点击“阅读原文” 查看更多精彩内容！ 该病例选择全身麻醉合适一些，血压210做椎管内麻醉出血风险太，脑脊液漏风险也大。 用硬膜外麻醉是不是更合适一点？ 腰硬联合看人咯，有经验的麻醉医生可以通过给药速度跟穿刺间隙控制血压波动的，实在不行就腰麻少给点药
我会选择硬膜外麻醉. 以前我会选择硬膜外麻醉，后来发现硬膜外效果完善时间太久，产妇仰卧位综合征机率大，尤其是肥胖患者，还不如腰麻效果迅速确切，产科医生动作快一点，血压波动还小些。（我们科室没有起效快的碳酸利多卡因，遇上平时不大能平躺的，硬膜外麻醉效果缓慢的，真的急） 冉超 发表于 2022-8-12 10:26
该病例选择全身麻醉合适一些，血压210做椎管内麻醉出血风险太，脑脊液漏风险也大。
有的病人躁动频繁，只有选择全麻，诱导前做好气道评估以及困难气道插管的准备
非常有用的知识，收藏了 是不是可以椎管内麻醉，选择L4-5穿刺，可以缓慢推药，血压波动不要太大，后面再硬膜外给药 你醉我美 发表于 2022-9-5 13:24
以前我会选择硬膜外麻醉，后来发现硬膜外效果完善时间太久，产妇仰卧位综合征机率大，尤其是肥胖患者，还不 ...
同感！！！
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