麻醉视角丨张青林：9种椎管内分娩镇痛常见并发症的预防与处理
以下文章来源于围术期医学论坛，作者张青林椎管内分娩镇痛是目前公认的安全有效的镇痛方法，能够使孕产妇拥有一个舒适的分娩过程。随着椎管内分娩镇痛技术的开展和普及，麻醉医师发现，椎管内分娩镇痛的并发症时有发生，影响患者满意度。因此，掌握椎管内分娩镇痛常见并发症的预防与处理尤为重要。
讲者介绍
张青林
副主任医师，麻醉学博士，副教授，硕士研究生导师；首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科；北京医学会麻醉分会青年委员；中国心胸血管学会非心脏麻醉分会秘书长；中国心胸血管学会围术期感控分会委员；中国研究型医院学会麻醉学专业委员会委员；孕产妇与儿童创伤委员会委员；2016年在葡萄牙波尔图大学医院（Hospital Santo Antonio）麻醉科进修；发表中文核心期刊论著30余篇、SCI论文3篇。负责省部级局级院级等5项课题研究，参与《米勒麻醉学》(第八版) 等8部书籍翻译，参与《现代麻醉学》（第五版）、《产科麻醉学》（教材）等多部书籍的撰写。多次参加国家重点研发药物的二三期临床观察项目。
一、低血压
低血压是分娩镇痛后经常被讨论的并发症，但实际上，分娩镇痛给予的药物剂量较低，对血压的影响也很小。通过无创桡动脉血压连续监测椎管内分娩镇痛前后30 min血压变化，我们发现，分娩镇痛后（红线处），产妇的血压虽有波动，但维持在正常水平。因此说，分娩镇痛对产妇血压的影响是微乎其微的。低血压通常在给予分娩镇痛后10 min左右发生率最高，其可能发生的原因包括仰卧位低血压综合征、麻醉药引起交感神经阻滞、容量不足（出汗、出血等）。
有建议称，可通过液体治疗预防低血压的发生。1996年发表于Can J Anaesth上的一项研究指出，在分娩镇痛前进行500 ml或1000 ml的液体治疗并不会降低分娩镇痛后低血压的发生率。
分娩镇痛后低血压的预防：（1）规范麻醉操作，避免局部麻醉药物浓度和剂量过高。（2）分娩镇痛后调整产妇体位为侧卧或半坐位。（3）根据产妇的心率选择升压药物。
二、硬脊膜穿破后头痛（PDPH）
脑脊液是由侧脑室及第三、四脑室的脉络丛分泌，对维持颅内压的相对稳定有重要作用。当硬脊膜穿破（ADP）后，由于压力作用，脑脊液流入硬膜外间隙，使脑脊液压力降低，从而引发头痛。据统计，ADP发生率0.9%~1.5%，包括腰麻针ADP和硬膜外针ADP；PDPH发生率为3%~88%。
PDPH临床表现包括：（1）症状延迟出现，如1~7日内出现（一般为12~48 h）头痛。70%患者在7日后症状缓解，90%患者在6个月内症状完全缓解或恢复正常。（2）体位性头痛，即在坐起或站立15 min内头痛加重，平卧后30 min内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧。（3）头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部。（4）其他症状，如前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。
临床实践发现，腰硬联合麻醉后发生PDPH的概率最高，硬膜外麻醉次之。硬膜外针穿破硬脊膜发生率为1.5%，发展成PDPH的概率为50%~88%。相较于“斜面式”的腰麻针，“笔尖式”的腰麻针可以大幅度减少PDPH发生。此外，年龄、孕周、体重指数、分娩次数、人种、分娩方式等均是PDPH的影响因素，其中年龄小、孕周大、经阴道分娩的产妇发生PDPH概率较高。
PDPH的治疗原则以减少脑脊液渗漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。具体包括：（1）ADP后出现轻度到中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗。（2）静脉注射咖啡因250 mg或口服300 mg，且需反复给药。（3）硬膜外间隙充填法。（4）血补丁法。
硬膜外间隙充填法包括：（1）无菌自体血；（2）6%中分子量右旋糖酐溶液15~20 ml；（3）多次硬膜外间隙充填；（4）置入导管（硬膜外导管和腰麻导管）。北京妇产医院麻醉科硬膜外间隙充填法：连接无菌注射器并轻柔回抽，确认是否发生ADP，如确诊ADP，在硬膜外推注胶体液，并连接电子泵，以8 ml/h速度泵注3~5 d，当事者每天推注20 ml生理盐水，观察产妇是否有头痛或不适，如产妇不适则应停止推注。
三、分娩镇痛相关性发热（ERMF）
ERMF的发生机制目前尚不明确，可能包括：（1）待产房环境温度过高。（2）有效镇痛后，产妇避免因疼痛带来的过度通气，从而使热量丧失减少。（3）产妇温度调节功能改变及产妇自身特点的影响。（4）产科干预及阿片类药物的影响。（5）无菌性炎症机制：接受硬膜外分娩镇痛的产妇通过某种机制激活了体内促炎症因子的释放，从而放大了产妇体内无菌性炎症应答，造成了内源性发热介质的大量产生。
处理原则：产科医师或助产师应根据母婴监测情况给予处理（如物理降温、抗感染、药物降温等），必须有降温措施。在没有其他异常的情况下可以继续镇痛行阴道分娩；如发生胎心变化及产妇异常应立即实施剖宫产手术。
四、产科爆发痛（BTP）
产科爆发痛是指使用阿片类药物治疗的患者在稳定的疼痛形式（持续痛）的基础上，出现的短暂而剧烈的疼痛。其发生原因可能包括产痛过强、产程进展迅速、宫口开得快，麻醉失效、镇痛药物不足，硬膜外患者自控镇痛模式有待改进。
处理原则（1）纠正硬膜外导管、镇痛泵和药物问题，确认宫口和宫缩情况。（2）硬膜外给予BOLUS（利多卡因、罗哌卡因、泵液等）。（3）改善镇痛模式（脉冲泵效果更好）。（4）连续腰麻是较为理想的分娩镇痛方式。
五、镇痛不全
椎管内分娩镇痛的镇痛不全的定义视情况而异，简而言之，在产妇的要求下实施了椎管内分娩镇痛，产痛没有因此得到完全控制。
处理原则：首先排除其他因素导致的疼痛（如膀胱膨胀、宫缩过强、子宫破裂等）。随后，检查导管位置情况，如硬膜外导管脱出，应重新穿刺置管；如导管打折或受压，调整硬膜外导管位置或应用抗压性硬膜外导管，避免导管受压影响镇痛药的进入。当神经阻滞范围不足或者仅有单侧神经阻滞时，调整镇痛液容量或导管位置；若处理无效，应重新穿刺置管。若上述操作均无效，考虑调整镇痛液浓度或剂量。
当出现镇痛不全时，操作者应考虑：（1）定位是否准确（穿刺L3~4、正中垂直）；（2）穿刺手法是否正确；（3）硬膜外导管是否过深（≤3 cm）；（4）硬膜外导管是否在硬膜外且固定；（5）是否做过硬膜外试验。
六、宫缩乏力
无论是硬膜外分娩镇痛还是腰硬联合分娩镇痛，对子宫收缩持续时间和间隔时间均有影响，但这个影响是暂时的，分娩镇痛对整个产时的影响是较小的。
处理原则：产科医师使用缩宫素调整，加强宫缩积极进行产程管理，麻醉科医师调整好局麻药的剂量及浓度。
七、胎心减慢
相关文献指出，分娩镇痛可能与暂时性的胎心减慢相关，如鞘内应用舒芬太尼后就会出现胎心异常。
处理原则：产程进展有复杂性和多变性，胎儿心率减速及宫缩乏力有多种原因导致，建议按产科常规处理，如立即吸氧，调整产妇体位，排除镇痛平面过高、全脊麻等引起的低血压（即使产妇血压正常），加快静脉输液，暂停催产素。
八、尿潴留及瘙痒
尿潴留的高危因素包括产程时间、分娩镇痛、产钳助产、宫腔封闭、缩宫素，其中产程时间的影响最大。
处理原则：针对尿潴留，应掌握阿片类药适合剂量，鼓励产妇下床小便或导尿，一般情况下尿潴留为一过性，无需处理，必要时给予人工导尿或置入尿管。对于中度以上的瘙痒，静脉推注纳洛酮40~80 μg（用生理盐水将0.4 mg纳洛酮稀释为10 ml溶液，静脉推注1~2 ml），必要时5 min后重复给药。
九、中转剖宫产
椎管内麻醉失败的发生率并不低，实施椎管内麻醉45 min内出现疼痛不完善的情况即可诊断为椎管内麻醉失败。研究发现，椎管内麻醉失败的原因与指征、孕周、计划手术、麻醉医生职称、腰麻针号（25 G）、外科医生资历、脑脊液状态、局麻药容量及手术时间有关。
处理原则：首先应统一科室操作规范，排查硬膜外导管的有效性（一问二看三试），其次要选用适合的局部麻醉药（碳酸利多卡因、3%氯普鲁卡因和2%利多卡因），做到及早识别镇痛不全，重新穿刺，或改成全身麻醉。
撰写：于丽水编校：仇俊鑫
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有些胎位不正的镇痛效果也不好，好难解决 非常详细的知识，感谢分享 无痛分娩现在普及率太低
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