可视化时代，麻醉医生应该重视超声引导的腋静脉穿刺技能
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-8-17 14:13 编辑原创作者：厦门大学附属中山医院麻醉科: 柴彬 烟台毓璜顶医院进修医生：孙乐英指导老师：厦门大学附属中山医院麻醉科：马保新
最早听说腋静脉穿刺置管，是2013年到复旦大学附属中山医院麻醉科参加培训学习的时候，该医院ICU的主任告诉我们，腋静脉穿刺置管在他们科室备受推崇，特别是大面积烧伤患者，全身大部分皮肤毁损，腋静脉入路可能是全身最后一块可操作实施穿刺的位置。对于心内科介入医生而言，起搏器植入时，腋静脉入路号称是上帝留给人类的最佳穿刺部位。但当时因为科室没有超声，我也只是听听概念而已，毕竟锁骨下入路深静脉穿刺也是麻醉科医生的拿手技能，虽然腋静脉穿刺被冠以各种光环和名号，我的内心没有一丝波澜，觉得这个技术华而不实，这样一下子就搁浅了3年。
2016年我们科室超声引导可视化区域阻滞刚刚起步，但深静脉会诊的患者越来越多，有的患者是气管切开术后的，需要深静脉穿刺以满足肠外营养的需求，有些患者高龄，基础状态差，合并症较多，甚至不能平卧，必须床头抬高才感到舒服一些，这样的患者颈内静脉穿刺置管困难重重，而锁骨下入路是不错的选择，但锁骨下入路盲穿风险性不可控，特别是一些肥胖患者，而实时超声引导锁骨下静脉穿刺难度很大，锁骨骨性阻挡让可视化大打折扣，同时探头置于锁骨上时容易滑动，图像稳定性很差，而这样的患者如果选择超声引导腋静脉穿刺直管，则可以规避很多穿刺困难的因素，同时满足患者置管要求，比如下面这个气管切开术后的休克患者：
超声引导腋静脉穿刺技术对于某些极端特殊情况，你也可以闲庭信步，手到擒来，比如这位需要建立静脉通路却难倒了几个相关科室的老年患者：
这个患者是床旁穿刺会诊的患者，合并症多，基础状态差，神志不清，无法配合，关键是有气切导管，所以首先放弃颈内静脉穿刺置管，患者COPD急性加重期，心衰，心功能III级，无法平卧，床头是抬高20°左右，且左侧肩膀下垫了一个枕头。在麻醉科会诊之前，已经有请相关科室会诊，输液港，PICC均认为穿刺困难，无法完成操作，所以请麻醉科会诊，其实也没报多大希望，且提前打电话告知我们先过来评估一下患者情况，看能不能实施深静脉穿刺置管的操作。作为住院总，时间有限，我接到会诊通知单后直接带一个规培医生推着超声就过去了，见到患者第一眼，感觉的确有点棘手，经过评估，患者现在已经是菌血症休克状态，腋静脉不仅瘪掉，且随呼吸波动很大，穿刺没有把握。因为右侧腋静脉穿刺部位皮肤有破溃，遂选择左侧腋静脉穿刺置管，左侧腋静脉穿刺置管还有一个好处就是离胸导管位置相对较远，不容易损伤胸导管产生乳糜胸，但需要留置导管的深度要更深一些，一般左侧我留置20cm。这个患者在超声实时引导穿刺过程中非常困难，因为神志不太清楚，配合度很差，有几次穿到腋静脉，但置入导丝困难，考虑因为呼吸波动，针尖还是脱出腋静脉，经过多次尝试，最终还是穿刺成功，他们科室的护士喜出望外，觉得真是太不可思议了，解决了她们输液的大问题，同时对麻醉科医生的技术和水平非常认可，家属也千恩万谢，我内心也充满一种救死扶伤的成就感。
讲了两个特殊病例，临床并不常见，但的确可能遇到，且穿刺置管非常棘手，超声引导的腋静脉穿刺此时可以作为一个非常不错的入路，如果临床腋静脉穿刺置管仅仅针对此类患者的话，可能说服力不太强，对于胸科的食管癌三野根治术，因为颈部淋巴结清扫的原因，胸外科医生一般建议我们做右侧锁骨下入路的深静脉穿刺，但某些患者锁骨下入路穿刺困难，这在临床上也经常遇到，跟个人技术水平、患者因素都有关系，这个时候超声引导的腋静脉穿刺因为可视化，大大提高了穿刺成功率，何乐而不为。对于颈部肿瘤需要颈部清扫的患者，或者需要做颈部皮瓣的患者，都是超声引导腋静脉穿刺置管的绝佳适应症，现在我都很少做锁骨下入路的深静脉穿刺了，盲探穿刺毕竟还是有一定风险，而可视化技术更加可控、可重复。
颈部甲状腺巨大肿物患者，如果要做深静脉穿刺置管，超声引导腋静脉是个不错的选择
烧伤患者，范围波及整个颈部，肩胛和胸前区，如果要做深静脉穿刺置管，超声引导腋静脉是个不错的选择
颈部皮瓣患者，如果要做深静脉穿刺置管，超声引导对侧腋静脉是个不错的选择
讲了那么多，归纳一下腋静脉穿刺置管的优势有：1、解剖相对固定，穿刺成功率高，有文献报道，心跳骤停行CPR的患者，腋静脉照样充盈。2、相对于锁骨下静脉穿刺来说，容易压迫止血。3、因为超声可视化，扎破胸膜的概率非常低。4、适用于气管切开或置入喉罩的的患者，不容易发生感染，护理方便。
长话短说，既然临床有需求，且有的时候我们不得不选择腋静脉入路，那就简要复习一下腋静脉的解剖：
腋静脉由肱静脉延续而成，在第一肋外侧缘接续为锁骨下静脉，以胸小肌上下缘为界，分为三段，最佳穿刺部位一般为第三段，即胸小肌上缘至第一肋外侧缘这一段，第三段腋静脉解剖相对固定，没有胸小肌覆盖，只有相对菲薄的胸大肌，且在第一肋腋动脉和腋静脉被前斜角肌隔开，二者距离相对较远。临床操作时，我们一般采用长轴把腋静脉显示清楚后，尽可能向锁骨侧穿刺，即进针位置有可能在第二段，但穿刺到腋静脉时针尖往往在第三段，腋静脉越往锁骨侧越接近体表，当然我们常用的线阵探头有一定的长度会限制我们向锁骨侧穿刺置管。
腋静脉解剖图，胸小肌上缘为第三段，胸小肌覆盖的为第二段，胸小肌下缘为第一段
体位的话，患者平卧即可，很多文献上要求是上臂外展90°，我们在临床操作过程中发现外展90°的确可以使腋静脉的管径变宽大，更利于穿刺置管，但临床很多会诊穿刺的患者我们做的是手术转运交换车旁穿刺，患者无法手臂外展90°。我们的临床操作对患者体位要求是上臂稍微外展一些即可，一般不会不超过45°，多年的可视化穿刺经验告诉我们上臂贴于体侧照样可以穿刺，且图像很清晰，不影响操作。
技术操作很多老师都是专家了，我们只讲临床经验和重点首先是腋静脉如何识别的问题，这个最确切的是超声多普勒频谱，腋动脉的多普勒频谱脉冲式，幅度高，有明显的峰值，腋静脉的多普勒频谱血流信号连续，低速，随呼吸而变化，至于其他鉴别方法，我们最常用的是腋动脉在头侧，腋静脉在尾侧，腋动脉深度比较平直，深度均等，腋静脉越靠头侧越接近体表，即腋静脉是倾斜的，从管壁上来说，腋动脉管壁较厚，有内膜，腋静脉管壁较薄，无内膜，探头加压时，腋动脉不容易被压瘪，而腋静脉很容易被压瘪。
腋动脉的多普勒频谱脉冲式，幅度高，有明显的峰值
腋静脉的多普勒频谱血流信号连续，低速，随呼吸而变化
肥胖患者腋动脉的超声图像
肥胖患者腋静脉的超声图像
超声引导腋静脉穿刺路径，箭头代表进针路径
超声引导腋静脉穿刺路径，有时候第二肋作为阻挡可以很好规避气胸风险，箭头代表进针路径
我们临床最常用的入路是超声引导长轴腋静脉穿刺置管，我个人非常喜欢这种平面内操作，有的老师喜欢短轴平面外，或者斜轴位平面内，个人喜好而已，本人不做统一规定，但临床操作安全第一。我个人推崇平面内操作，带教学生时老师心里有底，这个平面内穿刺操作最重要的是超声束和针体的共面成像，很多麻醉科医生刚开始操作时往往眼高手低，看着很简单，一动手就是穿不到，急的满头大汗。可视化技术的好处是看到即得到，但看到和得到之间需要不断学习和大量病例的训练，功夫非一日之功。我们科室的进修医生在超声引导腋静脉穿刺过程中，最大的问题就是超声和针体如何共面的问题，一直不能很好的解决，很多时候探头显示腋静脉是有一定倾斜角度的，并不是完全垂直皮肤，所以，看到也并非能得到。
常规消毒铺巾后，探头戴无菌保护套，操作者左手持超声探头，找到最佳穿刺图像并稳定住图像（这个非常重要），并在脑海中设计好穿刺路径，即可实施穿刺，当穿刺针触碰到静脉前壁时，在压力的作用下，静脉壁会出现下沉塌陷，此时应快速进针，即用一个寸劲穿破腋静脉前壁即可。简单来说，这个动作比较像拼刺刀，但不可用力过猛，过大，是一个恰如其分的寸劲。如果穿刺成功，切莫高兴的太早，新手最容易犯的一个错误是回抽有血，置入导丝困难，我也遇到过类似情况，一般我们在穿破腋静脉前壁后压低针尾，向前前进0.5-1cm，让针体进入腋静脉一小段距离，这样针尖就不易滑出静脉，置入导丝时更加流畅顺滑。
至于置入深度的问题，我们一般是18cm左右（15-20cm不等），根据患者的身高来估算大概的置入深度，最终导管的尖端在靠近右心房或者上腔静脉和右心房折返处的位置，一般要拍X线片定位导管末端位置（我们做腋静脉穿刺后X线片定位的也不多）。还有一个是并发症的问题，大部分网友比较担心损伤锁骨下臂丛神经和误穿刺腋动脉，据相关文献报道腋静脉穿刺神经损伤的概率在1%左右，误穿动脉的概率在1.5%。我们超声引导腋静脉穿刺置管也有大几百例了，迄今为止没有发现这两个并发症。我们出现的不顺利情况有导管置入困难几例，与没有扩皮有关，扩皮后置入顺利，主要是克服锁骨和第一肋狭窄的间隙。还有一例是导管置入1天后病房护士打电话询问导管回抽无血，静滴不畅，但患者右手上举后静滴通畅，回抽有血，考虑锁骨和第一肋骨间隙可能存在狭窄，卡压到深静脉导管，患者上举后锁骨和第一肋之间的间隙增大，于是静滴通畅，回抽也通畅，嘱护士每次退管1cm，回抽看有无回血，当退管至14cm后回抽通畅，问题解决。可视化技术日益普及的今天，如果不会腋静脉穿刺置管，是不是感觉有点out了呢，说到不如做到，是骡子是马拉出来遛一遛，好的病例更容易打动人，理论是枯燥的，临床之树长青，就让大家看一下我和进修医生穿过的危重病例吧！
超声引导的腋静脉穿刺置管并不是重症医学科、心内介入科的专利技术，麻醉科医生平日深静脉穿刺置管工作量要远远超过兄弟科室，好的技术要推广普及，需要大家齐心协力，一个人可以走很快，一群人才可以走更远！如果这篇推文能借助新青年麻醉论坛让更多同事知道这个可视化穿刺技术并有更多的同道加入到超声引导腋静脉穿刺的队伍中来，那是一件幸事。
其实超声引导腋静脉穿刺仅仅是一个静脉通路可视化穿刺技术，我们厦门大学附属中山医院麻醉科比较有特色的是超声引导可视化区域阻滞技术，其中腋窝肿物的神经阻滞设计方案，低位前锯肌平面阻滞复合腹直肌鞘阻滞联合静脉镇痛泵用于肝脏开腹手术的镇痛，领结征髂筋膜间隙阻滞，喉上神经阻滞，骶丛九种入路，L3-4椎板间隙的快速识别和检验技术（未写科普，敬请期待），一分钟前路坐骨神经快速识别和阻滞（未写科普，敬请期待），是我们最先解读并写出科普，借助新青年麻醉论坛这个平台向国内推广普及。
最后借助新青年麻醉论坛平台做一个广告，对于超声引导区域阻滞，我们科室有非常完善的培训体系和带教制度，来我们医院进修时间最短3个月，进修医生出科考试题目为：
1：正确计数胸椎横突节段，自下而上数一次，自上而下数一次，最后定位T5横突2：正确计数腰椎横突节段，自下而上数一次，自上而下数一次，最后定位L5横突3:会用横突节段定位关节突关节节段，椎板节段，弄明白L5横突对应的关节突关节平面，椎板平面4：会用上关节突横突根部平面定位L5神经根，以此类推定位L4，L3神经根5：会操作弓上腰方肌阻滞和环腰肌阻滞，讲得出解剖细节，会操作T2,T12椎旁阻滞，一分钟前路坐骨神经识别和阻滞6：讲的出腰椎的5纵6横扫查切面，最好能真人模特演示解说7:会用超声引导星状神经节阻滞，副神经阻滞，颈神经通路阻滞阻滞，枕大神经阻滞，肌筋膜注射消炎镇痛药解决头、颈部不适，会超声引导的血管穿刺，腋静脉穿刺置管和近心端桡动脉穿刺置管
同时作为颊针疗法发明人王永洲教授的预备弟子和颊针疗法二级班助教老师，如果进修时想多学习一门针灸技术，我也乐意教学。
当然我们也不会太为难进修医生，出科考试题目7选5就可以了，如果哪位老师有进修需求，同时又想学习超声引导可视化技术，或者多学一门颊针疗法，欢迎来美丽的海滨城市厦门，旅游的同时轻轻松松把技术学习了。科室进修医生的培训是我来负责的，联系我就好了，因为个人精力有限，我一般一年带3-4位进修医生，我的联系方式是13003943133，微信同号。
▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！ 为什么不穿股静脉呢！
li906263094 发表于 2022-8-19 13:24 static/image/common/back.gif
为什么不穿股静脉呢
没有腋静脉的优势
超声引导腋静脉穿刺置管的确的确相对大一些，因为位置相对深一些，但该技术的优势也非常明显，
1.腋静脉位置固定，超声引导穿刺成功率高；
2.位于锁骨以外，无骨结构阻挡，发生损伤时容易压迫止血；
3.穿刺途径有肋骨阻挡不担心误穿胸内脏器；
4.穿刺全程在胸壁外，深度不超过胸膜顶，不易造成血胸气胸；即使局部出现血肿，更易压迫止血；
5.腋静脉与腋动脉之间有前斜角肌不易损伤动脉；
6.左右腋静脉均可穿刺；
7.该区域穿刺置管不影响头颈部和肢体适当活动、患者舒适度高、护理方便；
8.导管相关性感染发生率低；
9.大面积烧伤病人，多2个穿刺部位选择；
10.导管留置时间较其他部位置管长。
相对于颈内静脉穿刺置管来说，是一个很好的替代，而并发症，患者舒适度，护理方面都具有一定优势，当然该技术并不是完美无缺的技术，需要大家在以后临床中多总结经验和教训，让该技术更好的为患者服务
看了几遍，收获满满
下次我来做个
贵院中心静脉导管也是集采了吗？感觉质量一般！ yjz0935 发表于 2022-8-24 21:06 static/image/common/back.gif
贵院中心静脉导管也是集采了吗？感觉质量一般！
国产的就这个质量，arrow箭牌深静脉包是研究生时期的事情了，进口耗材的时代一去不复返了
一般置管深度是多少 我也想知道，究竟置管需要多深？ 中心静脉置管影末端位于T6椎体水平，属于正常的置管深度，若中心静脉置管影末端位于T8水平以下，或者进入上腔静脉以上的各级静脉以及颈外静脉等情况，则判定是导管异位。
特殊病人的确可以使用，但是相关部位的堵塞也不容忽视！ 我们这边什么时候能也用上啊！期待中！ 麻海无涯 发表于 2022-8-25 07:09
一般置管深度是多少
文中写了，18cm。 招聘有麻醉科毕业学生和麻醉医生