临床病例 | 缺血性心肌病患者行冠状动脉旁路移植术
临床病例 | 缺血性心肌病患者行冠状动脉旁路移植术Charlotte Walter,MD,Katrina Von Kriegenbergh,MD,Spencer Thomas,MD,John Welker,MD安奕译 金笛肖玮校病例一位85岁患者拟行冠状动脉旁路移植术，既往有缺血性心肌病。患者的左室射血分数为20%。患者术前在重症监护室输注米力农和呋塞米，以改善心功能并减轻肺淤血。
01.米力农是一种∶
A. 磷酸二酯酶抑制剂B. β1受体激动剂
C. β1受体拮抗剂D. 肌丝钙增敏剂
米力农是一种磷酸二酯酶抑制剂，可增加环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）的细胞内浓度，使肌细胞钙离子浓度增加。肾上腺素受体激动剂如去甲肾上腺素和肾上腺素激动β受体，并通过激活腺苷环化酶增加cAMP浓度。β 受体阻滞剂起到拮抗剂的作用。左西孟旦在美国以外地区可用，可作为肌丝钙增敏剂增强肌细胞收缩力。
2.一位年长的同事坚持认为，在患者手术开始之前应使用肺动脉导管测量心输出量和每搏量。你提醒同事，肺动脉导管存在一定风险，并且可能无法改善患者围术期预后。你建议围术期使用经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）估计患者心输出量。在下列各项中，哪项不是使用TEE估计心输出量时需参考的指标A.中心静脉压B.心率C.左心室流出道（left-ventricular outflow tract，LVOT）直径D.LVOT速度时间积分
正确答案∶A。使用TEE估计心输出量时不需要参考中心静脉压。心输出量（cardiac output，CO）是心率（heart rate，HR）和每搏量（stroke volume，SV）的乘积。
可以通过超声心动图测量LVOT的直径，如下图所示。
以食管中段长轴切面来测量左心室流出道（LVOT）直径。通过LVOT的直径可以计算LVOT的面积（Reproduced with permission from Wasnick J，HillelZ，Kramer D, et al. Cardiac Anesthesia & Transesophageal Echocardiography. New York,NY:McGraw-Hill Education;2011.)
接下来，通过时间速度积分（time velocity integral，TVI）可以获得在单次搏动中血液流经的距离。通过血液在LVOT中流经区域的面积和血液经过的距离（TVI），就可以计算出每次心搏期间通过LVOT的血液容量。
在深胃底切面使用脉冲多普勒技术检查左心室流出道（LVOT）。血液在LVOT 中的流动方向是远离食管的。因此，流速曲线位于基线以下。通过LVOT的流速是46.5cm/s，在LVOT没有病理改变时，此流速被视作沿LVOT射出的正常流速。描记流速环（虚线）可以获得时间-流速间期（TVI）。本病例中的TVI为14cm（Reproduced with permission from WasnickJ，HillelZ，Kramer D，et al. Cardiac Anesthesia & Transesophageal Echocardiography. New York, NY:McGraw-Hill Education; 2011.)
CO = 1.68 L/min
对于一个中等身材的成年人来说，CO为1.7L/min时不能满足机体代谢需求。
3.下列代偿机制与收缩性心力衰竭有关，除了∶
A.肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活减少B.精氨酸加压素释放增加C.交感神经系统激活D.心室扩张
正确答案∶A。收缩性心力衰竭的患者试图通过增加交感神经传出、液体潴留以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活来进行代偿。随着时间的延长，心肌出现偏心性肥厚，左心室舒张末期容积增加。
4.心源性休克患者最有可能出现哪条 Starling 曲线（如下图所示）
A. 曲线AB. 曲线BC. 曲线CD. 曲线D
正确答案∶D。曲线D反映的是心源性休克患者的Starling曲线。心力衰竭时，机体需要通过更高的心室充盈量以代偿不断减少的心输出量。健康的心脏在休息和运动（分别为曲线B和A）时，通过相应地降低舒张末期容积增加心输出量。心力衰竭时，代偿机制导致舒张末期容积增加。在休克状态下，心脏泵出的血液不足以满足机体的代谢需求，导致组织缺血、代谢性酸中毒以及乳酸浓度升高。
5.下图所示压力-容积环上的E-A段表示∶
A.等容收缩B.等容舒张C.心室收缩射血D.舒张充盈
正确答案∶D。压力-容积环显示了每次心搏期间左心室的血流动力学变化。A-B段反映等容收缩，B-D段反映收缩射血，D-E 段反映等容舒张。收缩性心力衰竭患者需要增加左心室舒张末期容积作为维持每搏量的代偿机制。舒张功能障碍的患者心室舒张功能受损，导致相同容积下左心室压力高于正常心室（见下图）。
6.舒张功能障碍可以通过组织多普勒成像进行诊断。下列有关多普勒图像的叙述中错误的是
A.E'波<8cm/s与舒张功能障碍相关B.E'波与舒张晚期充盈相关C.A'波反映心房收缩对心室舒张充盈的贡献D.S'波反映收缩期二尖瓣瓣环外侧远离TEE探头的运动
正确答案∶B。E'波与舒张早期充盈相关。在左心室舒张容积相同的情况下，舒张功能受损患者的左心室舒张压可能高于舒张功能代偿患者。此类患者在围术期输液时可能发生肺淤血。
7.外科医师实施了三根血管的旁路移植手术。当试图让患者脱离心肺转流时，麻醉医师报告TEE检查在图中所示蓝色阴影区域出现了新发的心室壁运动异常。
蓝色阴影区域是∶A.下壁B.前壁C.前侧壁D.间隔壁
正确答案∶B。图中所示的两腔心切面显示了前壁（蓝色）和下壁（灰色）。当脱机时出现新发的心室壁运动异常，外科医师应检查向该心室壁供血的桥血管，保证桥血管保持通畅。
8.患者在手术后返回心脏科重症监护室，重症监护室医师希望使用超声心动图估算肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）。估算时不需要下列哪项A.中心静脉压（central venous pressure，CVP）B.三尖瓣反流峰值速度C.二尖瓣反流峰值速度D.无任何肺动脉瓣膜病变
正确答案∶C。估算PASP并不需要了解二尖瓣反流峰值速度。如果患者无肺动脉瓣病变，则右心室收缩压应等于PASP。将三尖瓣反流峰值速度代入伯努利方程可以估算右心房和右心室的压力差。
应知应会
[*]强心药物的作用机制。
[*]使用TEE估算每搏量。
[*]心力衰竭的代偿性反应。
[*]压力-容积环的解读。
[*]使用超声心动图诊断舒张功能障碍。
[*]使用TEE估算PASP。
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