术中低呼末二氧化碳竟然会对患者的产生这些危害？
以下文章来源于麻醉心视界临床麻醉过程中上 , 呼气末二氧化碳（EtCO2）已成为除动脉血氧饱和度、血压、体温、心率、呼吸外的第六项生命体征, EtCO2成为基本的、麻醉期间需常规监测的指标。国际麻醉安全实践标准建议在全身麻醉期间使用二氧化碳图监测呼气末二氧化碳 (EtCO2)。尽管轻度低碳酸血症（定义为30-35 mmHg的 EtCO2）可减少对镇静剂、镇痛剂和神经肌肉阻滞药物的需求 ，但最近的一项综述表明基于低碳酸血症风险和轻度高碳酸血症益处的证据，轻度高碳酸血症（EtCO2≥40 mm Hg）应该是麻醉管理标准。然而，这些研究中的大多数是在动物、接受神经外科手术的患者以及患有创伤性脑损伤或急性脑损伤的重症监护患者中。因此，临床实践中推荐的术中 EtCO2 水平尚未达成共识. 在普通外科文献中，三项研究表明低 EtCO2 与术后预后不良之间存在关联，包括较高的死亡率和延长的术后住院时间(PLOS)。
最新一项回顾性分析研究了术中 EtCO2 水平与 90 天死亡率（主要结果）以及住院死亡率和 PLOS（次要结果）之间的关系。
研究拟纳入的4,781 名腹部大手术患者中，有 4,718 人符合纳入标准并被纳入分析（如下图）
主要研究结果总体 90 天死亡率为 1.2%（4,710 人中的 55 人），低 EtCO2 组为 2.2%（1,374 人中的 30 人），而正常 EtCO2 组为 0.8%（3,336 人中的 25 人）。多变量调整后表明与正常 EtCO2 组相比，低 EtCO2 与 90 天死亡率之间存在关联（如下图）。
总体住院死亡率为 1.3%（4,710 人中的 61 人），低 EtCO2 组为 2.3%（1,374 人中的 32 人），正常 EtCO2 组为 0.9%（3,336 人中的 29 人）。与 EtCO2 正常的患者相比，EtCO2 低的患者住院死亡率更高。此外，低 EtCO2 (<35 mm Hg) 的时间和累积效应都与住院死亡率增加有关（如下图）
中位 PLOS 为 21 天。低 EtCO2 患者的中位 PLOS 长于正常 EtCO2 患者（24 天 vs 20 天）。线性回归分析显示低 EtCO2 与 PLOS 之间存在显著关联（如下图）。
这项回顾性队列研究中发现术中低EtCO2 与术后 90 天死亡率增加 2.2 倍相关。此外，低 EtCO2 与住院死亡率增加和 PLOS 延长有关。
关于术中 EtCO2 低与术后死亡率增加之间的关联机制，有两种假设。一个假设是低 EtCO2 反映了低碳酸血症，它具有有害影响，包括由于外周血管扩张导致的低血压、组织灌注不足、心律失常、脑血管收缩、认知能力下降、肺内分流增加和肺细胞功能障碍。另一个假设是低 EtCO2 可能反映PaCO2-EtCO2梯度增加，这表明病理状况如V/Q错配增加、肺泡死腔增加、分流率增加、肺血流减少和血流动力学不稳定，而不是全身性低碳酸血症。PaCO2-EtCO2 梯度增加超过 10 mm Hg 与 ARDS 严重程度增加、创伤患者死亡率增加以及败血症患者预后不良有关。此外，低EtCO2 可能反映通气时心输出量降低和肺血流量降低在手术过程中是恒定的。系统性低碳酸血症本身是否与较差的结果相关，需要在未来的研究中阐明。
之前的一项研究表明，半数以上接受全身麻醉的患者术中 EtCO2 偏低。极低的 EtCO2 可能与较高的术后死亡率和较长的住院时间有关，因此应仔细观察。如果 PaCO2-EtCO2 梯度增加，在降低 EtCO2 之前，麻醉医生应考虑评估和稳定循环和呼吸状态。此外，低 EtCO2 与不良结果相关，与血压无关，这可能反映了通过增加外周血管阻力和稳定血压来补偿低心输出量的情况。没有低 MAP 的低 EtCO2 可能表明心输出量和肺血流量减少；因此，在这种情况下应考虑心血管稳定。高碳酸血症可产生有益作用，包括增加心脏指数、增加组织灌注、减少术后手术部位感染和肺保护。一项综述显示轻度高碳酸血症（EtCO2≥40 mm Hg）是有益的，应被接受为标准治疗。相反，最近的一些报告显示高碳酸血症的有害影响，包括免疫抑制、膈肌收缩力下降和骨骼肌萎缩。高碳酸血症对术后死亡率的影响尚不清楚，因为它既有有益的也有有害的影响。因此，我们建议进一步研究高碳酸血症对手术结果的影响。
文献来源：Gao Linggen,Chen Lei,He Jing et al. Perioperative Myocardial Injury/Infarction After Non-cardiac Surgery in Elderly Patients. .Front Cardiovasc Med, 2022, 9: 910879.
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编译/赵博审核/钟巍
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▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！ 感谢分享不过我有一个疑问，我们大部分患者不是可以维持在正常范围内嘛 阳晨 发表于 2022-10-07 23:40
感谢分享 不过我有一个疑问，我们大部分患者不是可以维持在正常范围内嘛
我所接触到的部分高年资麻醉医生他们以前干腰麻硬膜外较多，全身麻醉接触较少像麻醉机怎么改参数，麻醉状态下生命体征怎么搞，呼末多少，动脉穿刺压力传感器怎么用，深静脉置管怎么置……；还有部分麻醉医生以前可能以前学临床后来转麻醉，导致麻醉经验有限…… 阳晨 发表于 2022-10-7 23:40
感谢分享不过我有一个疑问，我们大部分患者不是可以维持在正常范围内嘛
不好说，按体重算了潮气量，有一部分人会过度通气的
这个文献，我查了一下，“老年患者非心脏手术后围术期心肌损伤/梗塞”，并没有说CO2的事情{:9010:}
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