局麻药里混入碱性液体或激素可形成结晶，你还在选择那些『麻药配方』吗？
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对于接受硬膜外分娩镇痛转行急诊剖宫产的产妇来说，制定有效、安全的麻醉方案是非常重要的。
常用的局麻药是以非离子化的脂溶性碱基形式穿过神经膜发挥作用，在局麻药液中加入『碳酸氢钠』，可增加碱基形式药物的含量，从而缩短起效时间。
一篇关于剖宫产硬膜外麻醉局麻药选择的贝叶斯网络荟萃分析显示，含碳酸氢钠的2%利多卡因用于剖宫产手术硬膜外麻醉起效最快。但是局麻药的碱化是否会产生不良反应呢？
一、病例介绍
患者女性，33岁，身高168cm，体重100kg，G1P0，孕40周6天，无妊娠并发症。在L2-3节段予0.09%罗哌卡因和5mcg/mL舒芬太尼以6mL/h的速度进行硬膜外分娩镇痛，镇痛效果满意。
由于胎儿宫内窘迫，分娩镇痛6小时后决定进行紧急剖宫产。予2%的利多卡因3mL作为试验剂量，随后追加12mL0.83%碱化利多卡因（2%利多卡因15mL+5%碳酸氢钠3mL）和0.75%罗哌卡因7.5mL，10分钟后麻醉平面达到T6-9。
40分钟后在关闭腹膜时再予0.75%罗哌卡因7.5mL。该患者手术顺利，以右枕横位娩出一名重3990g的婴儿，其1、5、10分钟的Apgar评分均为10分，手术结束后拔除硬膜外导管。
产后第2天，患者右下肢负重时感膝关节麻木无力，站立时摔倒，无腰腿痛。神经针刺检查发现大腿外侧中下三分之一、外侧小腿和足背『感觉减退』，肌力2级，膝关节反射弱，病理征阴性，直腿抬高试验阴性。
MRI显示L2/L3椎间盘轻度突出，但未见其他异常。下肢乏力和感觉异常分别在第3天和第4天得到改善。第5天出院，予甲钴胺和维生素B1营养神经治疗，肢体麻木持续4周。
总之，该产妇进行分娩镇痛及剖宫产后出现明显的右下肢无力。虽然在第4天有所缓解，但肢体麻木恢复缓慢，持续了4周，磁共振成像及病理征阴性。
二、病因分析？
01腰椎间盘突出
『腰椎间盘突出』常表现为腰痛和下肢疼痛，直腿抬高试验阳性且影像学表现与症状一致。该产妇存在下肢无力及麻木的症状，但MRI并没有显示神经根受压，因此该患者的症状不是由腰椎间盘突出引起的。
02产科相关神经损伤
分娩时下肢单神经病变和神经根病变的发生率为0.92%，主要累及股外侧皮神经、股神经、腓总神经、腰骶神经丛、坐骨神经、闭孔神经、腰骶神经根。
可由妊娠激素、体重增加、关节韧带改变、体位等引起。其中多数产妇都经历阴道分娩和第二产程中胎头挤压。
本例产妇在开三指时决定行剖宫产，并没有进行半坐卧位-截石位及尝试阴道分娩。
另外胎儿姿势相关的腰骶丛或股神经损伤往往表现为足下垂、伸膝无力或膝关节屈曲障碍，肌肉力量的恢复往往需要数周或数月。但本例患者第一产程停滞且剖宫产前感觉及运动功能正常。
因此不考虑腰椎间盘突出和产科相关神经损伤，并且MRI检查排除了硬膜外血肿压迫的因素。
那是否与麻醉有关呢？为了验证这一假设，研究者进行了体外试验来评估碱化利多卡因和罗哌卡因混合物的稳定性。
三、体外研究
将碳酸氢钠与利多卡因混合以调节pH的形式加快局麻药起效速度，尽管临床上罗哌卡因应用广泛，但据报道，罗哌卡因会随着pH升高产生结晶。
因此研究者将不同剂量0.83%碱化利多卡因与0.09%或0.5-1%罗哌卡因在37℃混合。在体外采用不同浓度（0.09%、0.5%、0.75%和1%）和不同用量（5mL或10mL）的罗哌卡因来检测混合物效应。
所有药物和材料在使用前在37℃恒温箱中保存30分钟，每种混合物都是新鲜制备的。在10 min内记录各药物和合剂的pH值，1h后观察pH值。为确保pH稳定性，该试验共重复6次。各药物和合剂的pH值如下图所示，碱化利多卡因和罗哌卡因合剂的pH值在7.03-7.36之间。
碱化利多卡因-罗哌卡因混合液在混合后1小时内没有发现晶体（图D），但1 h后在显微镜下可以观察到并不明显的结晶（图B）。
当罗哌卡因浓度从0.5%增加到1%(剖宫产时的常规浓度)时，可观察到溶液浑浊，显微镜下可见到更多较大的棒状晶体。
当罗哌卡因的用量从5mL增加到10mL，而碱化利多卡因的用量从20mL减少到10mL时，棒状晶体变大（图C、E）。总之，晶体的形成与浓度(而不是pH)有关。
Milner等人的研究发现，在pH值为6.0时罗哌卡因(0.75%和1%)不适合用于碱化。
实际上，在Colsoul等人对罗哌卡因、可乐定和酒石酸肾上腺素混合物的物理稳定性的评估中，即使pH值为5.8，在显微镜下也能立即看到晶体。
另外，在局麻药中添加皮质类固醇也会增加混合物的pH值，并可能导致结晶，这已在Watkins和Hwang等人的研究中得到证实。
Watkins等人观察到罗哌卡因与地塞米松混合会形成结晶，并且结晶与较高的pH (7.0 vs. 6.8)和较高的地塞米松浓度(10 vs. 4 mg/mL)呈正相关。
在Hwang等人的研究中，当罗哌卡因与地塞米松或倍他米松混合时，在生理pH值(分别为7.0和7.5)下观察到比小动脉大的晶体。
这些研究都提示碱化罗哌卡因具有潜在的危害，而本例患者的感觉异常可能由药物结晶引起的。
因此，在0.09%的罗哌卡因（分娩镇痛的常用方式）中加入碱化利多卡因是安全有效的，但建议避免进一步给予高浓度罗哌卡因(0.5-1%)，所那些广为流传的“麻药配方”真的安全又好用吗？
参考文献：Zhu A, Pei L, Liu W, et al. Neurologic Complication Due to Crystallization After Drug Interaction Between Alkalized Lidocaine and Ropivacaine: A Case Report and in vitro Study . Front Med (Lausanne), 2022, 9: 919911.
内容 | 三三
审核 | Doc.张编辑 | 三三
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局麻药里面加入芬太尼会不会碱化局麻药
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