珠江视界 | 左明章教授：携手CASA之产科课程（五）产科困难气道
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-8-21 13:52 编辑编者按
气道管理是麻醉医生临床工作中经常需要面对的问题。针对困难气道，如何妥善管理，做好充足预案，对每个麻醉医生来说都是一种挑战。产妇有其生理的特殊性，且气道安全往往关乎母婴安全，因此产科困难气道管理是产科麻醉的难点之一。本期珠江视界公开课笔记整理自左明章教授的专题讲座：《携手CASA之产科课程（五）产科困难气道》
https://v.qq.com/x/page/j3259ublwnf.html第313讲：携手CASA之产科课程（五） 产科困难气道（左明章教授）
整理：胡瑞点评：王晓瑜
01前言
（一）剖宫产手术的麻醉选择
1、麻醉选择因素：麻醉、产科及胎儿因素、患者倾向、麻醉医生判断；2、区域麻醉优于全身麻醉，大部分剖宫产手术都使用区域麻醉；3、大多数产妇分娩时间是不可预测的，10~15%产妇行急诊剖宫产，一旦出现严重的胎儿窘迫，提供麻醉的要求最迫切；4、全麻的适应症：产妇椎管内麻醉禁忌、胎儿宫内窘迫、子宫破裂、大出血、脐带脱垂、重度胎盘早剥。
（二）产妇气管插管失败率
1、1970~2015产妇全麻插管失败率（1）气管插管失败发生率：全麻剖宫产2.3‰（2）全麻剖宫产插管失败：
[*]致产妇死亡比例：2.3/100000死亡原因：低氧（主要）、误吸（少见）
[*]建立颈前紧急气道比例：3.4/100000
（3）气管插管失败后
[*]1990s前——主张苏醒
[*]1990s后——继续手术（喉罩出现）
（4）气管插管失败后
[*]一过性缺氧比例：2/3
[*]误吸占8%
02产妇安全全麻操作流程
图 1产科气道管理主流程图
（一）做好产妇全麻的术前准备1、气道评估 对所有孕妇麻醉前进行气道评估（1）是否存在气管插管困难（针对直接喉镜）
（2）是否存在面罩通气困难（3）是否存在声门上气道工具置入和通气的困难
[*]困难声门上气道的危险因素：
[*]男性
[*]BMI指数高（BMI>26）
[*]牙列不良
[*]年龄>45
[*]甲颏距离短
[*]颈部活动受限
（4）是否存在颈前紧急气道建立困难
[*]环甲膜定位
[*]超声定位
2、禁食及预防性使用抑酸剂（1）所有产妇均应视为饱胃状态，都存在反流误吸的风险；（2）择期行剖宫产术的产妇，常规术前禁食6h、禁清饮2h；（3）手术前夜及麻醉前2h预防性使用H2受体拮抗剂（如雷尼替丁100~150mg口服或50mgIV）或 甲氧氯普胺（10mg口服或IV）；（4）诱导前30分钟预防性使用清液型抑酸药（口服15~30ml的0.3M枸缘酸钠）。
3、宫内胎儿复苏（1）术前评估胎儿宫内窘迫情况（2）转移至手术室再次评估胎儿（3）胎儿宫内复苏
4、团队合作（1）术前常规使用产科安全核查表；（2）整个产科手术团队术前充分沟通，制定剖宫产麻醉及手术计划；（3）术前产科医师告知麻醉医生关于产妇、胎儿的一般状况及手术的紧急程度；（4）麻醉医生需与产科团队研究气管插管失败后的处理方案；（5）插管失败为新生儿入NICU的独立危险因素，一旦发生插管失败，麻醉医生应告知新生儿医生。
（二）产科患者安全全麻插管操作流程
1、优化插管体位（1）将子宫移至侧位（2）头高位20~30度a. 增加功能残气量b. 降低喉镜置入困难c. 改善喉镜显露d. 降低胃食管反流（3）倾斜体位a. 病态肥胖患者b. 外耳道开口-胸骨上窝齐平c. 优于标椎嗅物位（4）发型
2、预充氧（1）呼出气氧浓度（FETO2）≥0.9a. 新鲜气体流量≥10L/minb. 扣紧面罩c. 时间≥2min（2）无呼吸氧合技术：配合面罩通气，若面罩通气失败也可使用该方法，插管间隙持续供氧a. 患者呼吸暂停但未置入气道工具：扣紧面罩+纯氧通气b. 经鼻高流量纯氧吸入（氧流量15-70L/min）
经鼻湿化快速充气通气技术（THRIVE技术）
无呼吸的窗口期：从患者意识消失、给予肌松剂后到建立安全气道，给予机械通气，期间患者无自主呼吸，也不能给予机械通气
[*]安全“无呼吸窗口期”：整个过程SpO2>90%
[*]如何延长安全“无呼吸窗口期”：
（1）标准的预充氧（2）无呼吸氧合
THRIVE 技术机制：① 呼吸末正压效应② 生理死腔冲刷效应③ 声门上涡流与强湍流④ 心脏的振动
应用范围：① 用于困难气道，延长安全无呼吸氧合时间② 紧急插管，呼吸衰竭和危重症患者③ 肥胖患者（无痛胃肠镜检查）④ 儿童⑤ 不插管全麻
3、环状软骨加压+面罩通气
4、麻醉诱导：快速顺序诱导（1）静脉麻醉药：异丙酚优于硫喷妥钠a. 抑制气道反应：异丙酚>硫喷妥钠b. 低剂量硫喷妥钠（<4mg/kg）：术中知晓（2）肌松剂a. 司可林：去极化肌松药，增加氧耗，增加胃内压力；恢复自主呼吸需9minb. 罗库溴铵/环糊精罗库溴铵：非去极化，不增加氧耗，诱导迅速（1-1.2mg/kg）环糊精：3min内可完全逆转罗库溴铵的肌松作用（16mg/kg）
5、首次尝试插管（1）操作者：高年资/低年资（2）插管工具：a. 直接喉镜b. 可视喉镜：备用或首选工具（3）若声门显露不佳：a. 减小/去除环状软骨加压b. 喉外操作手法（BURP）c. 调整头颈部体位（4）提高插管成功率a. 气管插管引导器/管芯b. 使用较小型号气管导管
6、多次尝试插管
03三、气管插管失败的处理
（一）置入声门上气道
1、维持氧合是目的，通气途径是方式2、突出SAD应用于困难气道的作用3、置入SAD上限2次：减少气道损伤，缩短窒息时间（1）喉镜辅助置入SAD，环状软骨加压不利于SAD置入（2）SAD囊内压不要超过60cmH2O（3）第一次置入失败，第二次可更换SAD4、预防误吸5、预防术中知晓
（二）面罩通气
04紧急气道（CICO）的处理
05插管失败后，是唤醒还是继续手术
（一）唤醒产妇还是继续手术
1、产科手术团队术前制定应对插管失败的策略2、重要程度：胎儿窘迫是行急诊剖宫产的原因，但麻醉医生要将产妇安全作为首要目标。3、继续全麻手术：a. 产妇窘迫且对复苏无反应b. 胎儿窘迫继发于某些不可逆的因素、且无法使用快速腰麻或清醒插管等其他方法。4、唤醒病人a. 声门周围组织水肿优化SAD/面罩通气后仍气道梗阻
（二）唤醒病人或继续手术的影响因素（三）立即继续手术安全或必须吗
（四）气管插管失败后的麻醉管理
（五）拔出气管导管拔管时产妇应处于完全清醒状态，能遵循指令，自主呼吸维持，氧合良好，且潮气量足够。将体位调整为头高位，有助于开放气道、恢复呼吸功能和再次插管。如果预计再插管困难，可使用直接喉镜、纤支镜或套囊放气实验评估声门水肿，必要时术后带管入ICU。
06已预料到的产科困难气道的处理——清醒气管插管（ATI）
1、英国困难气道协会ATI技术（1）气道表面麻醉
[*]口咽部、扁桃体、舌根处10%利多卡因喷洒
[*]吸气时利多卡因喷洒5min以上，约20~30次
[*]经鼻：去氧肾上腺素与利多卡因联合喷剂
（2）镇静
[*]必要时给予镇静
[*]瑞芬太尼TCI泵注浓度为1.0~3.0ng/ml
[*]若有第二名麻醉医生在场，考虑咪达唑仑0.5~1mg
（3）操作
[*]选择合适的气管导管型号
[*]患者坐位
[*]确保患者的心电监护、输液装置和显示器在操作者的视野范围内
[*]清除分泌物
[*]ATI：纤支镜 操作者与患者面对面 气管导管斜面朝向患者背侧 如经口插管，考虑支气管软镜
[*]ATI：可视喉镜 操作者位于患者后侧
[*]全身麻醉诱导前两点检查法确认导管位置
（4）氧合
2、并发症的处理
推荐意见
1、对已预料到的困难气道，必须考虑ATI；2、在清醒气管插管前和插管期间建议使用认知辅助工具，如检查表；3、在清醒气管插管过程中应持续给予氧气（高流量）；4、做好充分的表面麻醉并测试。利多卡因最大剂量<9mg/kg LBW;5、谨慎使用轻度镇静；不能用镇静替代气道表面麻醉不足；6、尝试次数应小于3次由有经验的操作人员尝试一次（3+1）7、两点检查法（看见气管导管在气管内和呼出气二氧化碳波形）确认气管插管位置正确，之后进行麻醉诱导；8、科室应支持麻醉医生熟悉和掌握ATI。
产科全麻：已预料到的困难气道管理专家建议
气道管理原则：与气道困难的非产科患者基本相似，差别是产妇存在妊娠的生理变化和避免经鼻气管插管。
产前计划包括：1. 评估产妇的临床特征；2. 考虑在非工作时间提供安全的气道管理所需的设备和人员（择期剖腹产例外）；3. 如果需要全身麻醉，必须对产妇麻醉诱导后气道安全管理的风险进行评估，如果不能保证气道安全，应使用清醒气管插管。
07小结
01多学科团队合作、评估、沟通与决策
02充分的气道评估
03寻求帮助
04熟练掌握和应用困难气道管理工具与技术
05熟悉产科困难气道处理流程
√指导老师点评：
产科困难气道一直是产科麻醉的难点，尤其是急诊剖宫产，一且判定为困难气道，事关麻醉和手术能否顺利进行，对于麻醉医生，尤其是经验不够丰富的初级麻醉医生，是一项巨大的挑战。
对于无法进行椎管内麻醉的剖宫产，麻醉医生必须快速了解产妇的气道条件，制定完善的全麻方案，并且需要准备产妇通气困难的处理预案，尽一切有效手段尽可能的保证孕妇和胎儿的生命安全。
√指导老师简介
王晓瑜
南方医科大学珠江医院麻醉科主治医师，从事临床麻醉及麻醉教学工作十余年，对产科麻醉及新生儿复苏有丰富的临床经验，指导学生在大学生临床技能大赛数次获奖。
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