浅谈五官科手术患儿围麻醉期管理之术前阶段
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-8-23 11:57 编辑刘卫卫 贾继娥, MD复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科
浅谈五官科手术患儿围麻醉期管理之术前阶段
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院是一所集医疗、教学、科研 为一体的三级甲等眼耳鼻喉专科医院。每年承担了大量的五官 科手术，其中小儿麻醉约占 30%，手术种类涉及小儿口咽、 小儿眼科、小儿耳科及小儿整形等方面。大量的文献已经证实 小儿五官科手术是发生术后躁动等不良事件的高危因素，同时 五官科手术小儿还有一个共同点就是术后发生气道并发症的风 险大，因此我们要做好五官科小儿手术的麻醉，就要管理好围 术期的每一个环节。
儿童是一个特殊群体，不是成人的缩小版，在手术后相关 不良事件报道中，五官科手术患儿发生术后气道及术后躁动等不良事件概率高。儿童心理发育尚 未成熟，不同年龄段的孩子心理状况不同，尤其来到陌生的环境，面对陌生的机器和医务人员， 还要与自己的父母短暂分离，这会进一步加重患儿术前紧张焦虑的情绪，由此引发麻醉诱导期恐 惧、哭闹及挣扎，进而导致术后一段时间内存在心理阴影等相关不良事件，因此儿童麻醉的围术 期之术前阶段管理至关重要。
今天就和大家来聊一聊五官科儿童围术期管理之术前阶段。
01观念的改变
长期以来大家认为孩子术前及术后哭闹是正常的，甚至术后发出哭声更能证明患儿是安全 的。想转变这一观念，首先要从院内人群着手，这里不仅包括麻醉医生、手术室护士，更需要外 科医生、病房护士、手术室工勤以及患儿家长达成共识。
关注患儿的第一关就是从麻醉术前访视与患儿的亲近开始；从工人师傅到病房接患儿转入手 术前等待区开始；从我们的手术室护士核对患儿手术信息开始；从外科医生查房问诊开始……。只要涉及的人群在不同的时间和地点都及时关注了患儿的心理变化，及时拉近患儿与我们的亲近 关系，就会降低患儿紧张焦虑心情。尤其手术当天，患儿从病房再次来到陌生的等待区，还要面临随之而来的亲子分离，此时更加需要我们关注患儿紧张焦虑的情绪。犹记得眼科一个孩子坐在妈妈的怀抱里，在术前等待区正在和妈妈一起欣赏动画片，忽然一名穿白大衣的外科医生经过， 患儿神情突然变得紧张，面部变得扭曲，随之而来的就是扑到妈妈怀里开始抖动和哭泣。后来了 解下来才知晓原来患儿在外院经历过一次手术，当时孩子伴随着哭闹，强行和妈妈分离，也不知 道孩子后来经历了怎样的心理应激以及后续的麻醉诱导及苏醒过程，总之术后很长一段时间孩子 经常做噩梦，至今患儿只要看到白大衣，其不寒而栗的心理问题就直接表现出来了。
02小儿术前焦虑评估
临床上有关小儿术前焦虑的研究也逐年增多，基本证实儿童术前焦虑与患儿的年龄和气质有 关。一个成功的小儿麻醉计划必须考虑到术前焦虑这些因素。年龄作为术前焦虑的影响因素，多 项研究显示低龄患儿术前焦虑发生率远远高于年龄较高的患儿，不同年龄的患儿术前焦虑的表现 形式也有所不同：6 岁以下主要表现为分离焦虑，而年龄较大的儿童常常表现为对手术可能带来的疼痛造成的恐惧，以及对自身疾患残缺自卑心理等引起的焦虑。具体分为以下几种情况：①7 到 8 个月龄的患儿中即有发生分离焦虑，在 1 岁的低龄患儿中达到高峰；②小于 7 个月月龄的患儿与父母分离时常常不存在分离焦虑，可采用舒缓的声音、拥抱等肢体方式来安抚患儿，并将禁 食时间控制在最短时间内，以利于顺利进行诱导；③小于 3 岁且大于 7 个月的患儿则经常表现为严重的分离焦虑，此时可能更多的需要我们采用干预手段来减轻患儿的术前焦虑；④小于 6 岁且 大于 3 岁的患儿的术前焦虑主要存在于对手术本身的恐惧，应对手段重点在术前和麻醉前的宣 教；⑤小于 12 岁且大于 7 岁的患儿，此阶段的应对手段包括让患儿更有效地参与到术前准备和 麻醉诱导过程中，有效的术前宣教，观看科普宣传讲解视频，有报道发现在麻醉诱导时让患儿自己持有面罩可能也是有效的干预手段。
术前焦虑还与患儿的气质有明显相关，研究结果显示，患儿如果存在日常的消极情绪、易激 惹、性格内向和逃避行为，术前焦虑发生率会升高。另外术前存在心理问题的患儿在转换或等待时术前焦虑也大大升高。因此，对于既往存在焦虑、抑郁、自闭症等问题的患儿，需要格外关 注，部分存在精神问题、发育或行为障碍的儿童在麻醉诱导阶段甚至需要第一时间实施药物镇静或束缚等措施来获取患儿的配合。此类患儿通常在术前访视中能够及时发现，因此手术前一天负 责此麻醉的医生应术前进行多方位沟通并制定合适的术前分离和麻醉诱导计划。
在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，麻醉医生通过术前访视与患儿和家长交流，初步了解了患 儿的基本特征，判断患儿术前焦虑情况，并把特殊的患儿情况及时发布在工作群。手术当天孩子 在父母的陪同下进入术前等待区，安排专业的麻醉护士结合麻醉医生术前访视内容再次评估患儿 来到陌生环境后的焦虑分级，根据最终的评估结果，汇报主麻医生，最终制定合适的干预措施。
为了让所有人都能关注到患儿焦虑状况并一眼即可识别出患儿的焦虑分级，我们给每个孩子 制定了红、黄、绿三种不同颜色的标签，代表患儿的合作程度，绿色表示配合，黄色表示一般，红色表示不配合（图一）。同时我们的麻醉护士也会用“耶鲁焦虑量表”进行专业的评估和记录。术前常用的抗焦虑措施包括非药物干预或药物镇静干预。如果对患儿进行了药物干预，我们会在标签上标注所选择的药物以及剂量，由此手术室内所涉人员可以即刻对患儿做出判断。
图一 患儿合作程度及药物使用提示卡
03小儿术前焦虑干预
非药物干预儿童术前准备和分散注意力等非药物干预均被证明可以减少患儿的术前焦虑。术前准备包括 术前向患儿及父母提供口头、书面、视频等相关手术麻醉信息（图二）；分散注意力包括在术前 等待区给孩子讲故事，看图画书、观看喜欢的动画片或者视频、填色游戏和玩玩具等（图三）；此外我们科在术前等待区为患儿提供安静舒适的环境，配有专业的麻醉护士对患儿进行交流和引 导，让患儿很快放松下来，并向患儿提供棒棒糖、贴纸等鼓励措施（图四）。
图二 术前准备
图三 分散注意力
图四 专业的麻醉护士和鼓励措施
药物干预药物镇静干预使得术前焦虑等级较高的患儿有了最后一道安全的屏障。儿童术前用药的主要 目标是缓解焦虑，使患儿顺利与父母分离，并配合麻醉诱导。目前我们常用的术前镇静药物有咪 达唑仑、右美托咪定、艾司氯.胺.酮等。
咪达唑仑为水溶性苯二氮卓类药物，具有起效快、顺行性遗忘、呼吸抑制小等特点，是儿童 最常用的镇静药。对于术前焦虑程度较高且无法配合开放外周静脉的 6 岁以上儿童，通常选择口 服给药，剂量为 0.5 mg/kg，极限量为 20 mg。口服用药后 20 分钟患儿往往开始表现为安静合 作。因咪达唑仑味道较苦，我们通常与少量糖水或低浓度果汁配伍以提高患儿的接受度。对于有 静脉通路但不能实现平稳分离的焦虑患儿，可以直接经静脉推注 0.05–0.1mg/kg 的咪达唑仑， 待患儿达到合适的镇静水平，再实施平稳与父母分离进入手术室。
右美托咪定是一种高度特异的强效α2-肾上腺素受体激动剂，抑制去甲肾上腺素释放，从而产 生镇静、抗焦虑等作用。因口服给药生物利用度较差，多采用经鼻腔给药。我科对于 3 岁以下婴 幼儿，等待区术前 30 分钟经鼻滴入 2-3μg/kg 剂量的右美托咪定，可以平稳与父母分离。其使 用的局限性包括起效时间长，以及高剂量用药后的心动过缓和低血压。右美托咪定的镇静机制类 似于自然睡眠，患儿在入睡后会因外界刺激突然惊醒，包括面罩吸入七氟烷等操作，均可导致吸 入诱导过程失败。
艾司氯.胺.酮是氯.胺.酮的右旋异构体，通过作用于 N－甲基－D－天冬氨酸( NMDA) 受体和阿 片受体发挥镇痛与镇静作用。艾司氯.胺.酮的药效大约是氯.胺.酮的两倍，生物利用率高，即达到相 同麻醉效果的使用剂量仅为氯.胺.酮的一半，从而因剂量导致不良反应发生的几率大大降低。且艾 司氯.胺.酮具有恢复期短、术后疼痛少、认知功能恢复快和精神副作用发生率低的特点。艾司氯胺 酮应用还可以预防右美托咪定的心动过缓和降压作用，联合使用右美托咪定和艾司氯.胺.酮可能对 患者更有益。前期我们也做了大量的右美托咪定联合氯.胺.酮实施术前镇静的临床研究证实，右美 托咪定联合艾司氯.胺.酮滴鼻液可以产生令人满意的镇静效果，有助于使儿童能够平静地与父母分 离。同时艾司氯.胺.酮有一定的镇痛作用，因此诱导期丙泊酚的注射痛发生率也大大降低，进一步 保障患儿麻醉诱导平稳，并且不会出现血流动力学波动和呼吸抑制。对于不能合作、发育迟缓或 自闭症儿童在进入手术室之前静脉注射艾司氯.胺.酮可安全、有效发挥镇静镇痛，有利于患儿与家 长顺利分离，避免围术期躁动等不良反应。文献报道艾司氯.胺.酮仍有发生流涎增加、出现谵妄和 恢复时间延长等不良事件，因此应做好临床使用艾司氯.胺.酮术前镇静的监护及抢救工作。
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院对于小儿术前焦虑处理的流程如下:
(1) 根据年龄，对于不能配合开放静脉的患儿首选术前 30min 经鼻滴入右美托咪定 2- 3ug/kg，或口服咪达唑仑 0.5mg/kg 混合高糖 1：1 配比术前 30min 口服，待患儿安静后再次 尝试开放静脉。(2) 初步镇静后仍然不能合作开放静脉的，我们选择父母陪同下吸入诱导。(3) 对于能合作开放静脉但不接受亲子分离的患儿，给予咪达唑仑 0.05-0.1mg/kg 或艾司氯 胺酮 0.3-0.5mg/kg 静脉推注，然后进行亲子平稳分离。在应用药物镇静期间，应常规生命体征 监测，避免患儿因术前镇静引发的呼吸抑制、低氧等问题，并准备好通气支持和复苏的设备。患儿的围麻醉期管理既是一门科学，也是一门艺术。术前焦虑和暴力的麻醉诱导会对患儿产 生长期的行为不良后果和心理问题。麻醉医生需要了解儿童心理学，并与儿童建立良好的关系。术前访视期间，使用合适的临床评估工具来识别有术前焦虑风险的患儿，采取适合各个年龄组的 术前抗焦虑预防措施，并在合适的时间点进行干预。术前镇静药的选择应符合患儿的年龄和气 质。总之儿童平静的与父母分离和顺利的麻醉诱导需要病房护士、手术室护士、麻醉医生、外科 医生等多个方面的医护人员共同努力。
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出处：CASA Bulletin of Anesthesiology2022年第四期
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