你知道哪些因素会导致非心脏手术老年患者围手术期心肌损伤吗？
以下文章来源于麻醉心视界为什么要关注老年患者围术期心肌损伤？
目前，我们已经进入老龄化社会。老年人所患的许多疾病，如恶性肿瘤、心血管疾病、骨折、外科急症等，都需要手术干预。随着老年病学、外科微创技术和麻醉水平的提高，越来越多的老年患者可以安全地接受手术。老年患者免疫力低下，围手术期并存疾病多，重要器官功能出现退行性改变，储备能力和代偿能力下降。这些因素增加了老年人在进行非心脏手术时发生重大心脏不良事件的总体风险，给老年麻醉医生带来了很大的压力。老年手术患者常并发多种慢性疾病，术后心肌损伤/梗死（PMI）风险较高。术后心肌损伤/梗死（PMI）是非心脏手术后常见的并发症。最近认为是术后30天或30天内缺血引起的肌钙蛋白升高，短期和长期死亡率增加。大多数 PMI 发生在患有冠状动脉疾病的患者中，主要是由于心肌耗氧量/供应不匹配和冠状动脉斑块破裂所致 。大多数 PMI 患者没有出现典型的心肌缺血症状，如胸痛、呼吸困难和心绞痛；只有约 20-40%有缺血特征（如心电图异常和缺血症状）。因此，老年患者的 PMI 常被忽视。然而，无症状 PMI 患者的死亡率几乎与有症状患者一样高 。
非心脏手术患者围术期心肌损伤真的会发生吗？
全世界每年约有 3 亿次非心脏手术。近5%的非心脏手术患者在术后30天或30天内会出现心血管不良并发症，主要包括心肌梗死/损伤、心源性死亡、心脏骤停等。心血管并发症仍然是导致围手术期发病率和死亡率的主要因素。非心脏手术患者的 PMI 发生率为 3.5%至 19.1% 。一项国际前瞻性队列对 15065 名 45 岁及以上住院患者进行非心脏手术的结果显示，8.0%患者发生了心肌损伤，其中 58.2% 不符合心肌梗死的通用定义，仅15.8% PMI患者有缺血症状。一项系统回顾和荟萃分析表明，PMI 的发生率为 17.9%。多因素分析显示，75岁以上、高血压、心力衰竭、冠心病、糖尿病和终末期肾功能衰竭是发生PMI的危险因素。研究人员还开发了一个模型来预测 PMI 患者的 30 天死亡率。年龄大于 75 岁、ST段抬高或新发左束支传导阻滞或前部缺血性心电图改变是 PMI 患者 30 天死亡率的独立预测因素。
围术期如何识别是不是发生PMI？
建议在接受非心脏手术的老年患者中常规筛查肌钙蛋白水平。诊断标准如下：术后30天内肌钙蛋白升高，伴或不伴胸痛、心前区不适、心电图改变等心肌缺血特征判断为心肌缺血。PMI的肌钙蛋白阈值确定为：（1）高敏肌钙蛋白T（hsTnT）为20-65 ng/L，绝对变化至少为5ng/L；(2) 非高敏肌钙蛋白T >30 ng/L。一项前瞻性诊断多中心研究表明，通过 hs-cTnI 诊断的 PMI 也具有重要的预后意义。由于PMI的临床症状不典型，很难根据临床症状鉴别PMI。围手术期常规肌钙蛋白监测是识别 PMI 患者的重要方法。加拿大心血管学会指南建议，心血管风险> 5% 的患者应在术前监测肌钙蛋白筛查，并在术后前 3 天内继续筛查。欧洲心脏病学会 (ESC) / 欧洲麻醉学会 (ESA) 和美国心脏病学会 / 美国心脏协会指南也建议在围手术期常规评估心肌肌钙蛋白。
PMI的病理生理变化
PMI是一种复杂的综合征，有许多不同的潜在原因，包括 1 型心肌梗死 (T1MI) 和 2 型心肌梗死 (T2MI)。前者强调斑块破坏与冠状动脉粥样硬化血栓形成的因果关系；后者与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关，与氧气供需失衡有关。
与全身麻醉相关的外科创伤和侵入性操作导致急性全身炎症反应，导致心肌需氧量增加，是导致PMI的主要原因之一。炎症状态会增加 C 反应蛋白水平、血浆肿瘤坏死因子-α、白细胞介素 (IL)-1 和IL-6 (18-20)。上述炎症因子引发和加剧缺血性心脏损伤、小血管阻塞栓塞、血栓形成和分水岭梗塞（T1MI）。然而，非心脏手术后的 PMI 显然在很大程度上被认为是 2 型。T2MI的病理生理反映了心肌需氧量增加和/或心肌供氧减少引起的心肌缺血。可见非心脏手术后PMIS的病理生理过程明显与T2MI更为一致。大量研究表明，大多数围手术期心脏事件发生在术后前 7 天。VISION 研究表明，至少 70% 到 75% 可能是由于心肌氧供需失衡，而最多 25% 到 30% 的PMIS 是由于血栓形成。
围术期哪些原因会导致PMI?
PMI通常没有胸闷、胸痛、心前区不适等症状。如果不常规监测肌钙蛋白，就不容易确诊。人们认识到，可以在手术前识别出PMI的高危患者，做好预防。导致术后显著心肌氧供需失衡的主要原因包括术前、术中和术后的危险因素。具有以下特征的患者易发生 PMI：(1) 男性；(2) 年龄≥75 岁；(3)多种合并症（冠状动脉疾病、慢性心力衰竭、外周动脉疾病、高血压、中风、肾功能不全、糖尿病等）；(4) 紧急或紧急手术。
年龄虚弱、认知障碍、合并症随着年龄的增长而显著增加。年龄是心血管疾病、糖尿病和脑血管疾病的独立预测因素，当老年患者接受非心脏手术时，这会增加主要不良心脏事件的总体风险。衰老和合并症是降低老年患者对手术压力的耐受性的主要危险因素。尽管老年急性心肌梗死患者的围手术期死亡率高于年轻患者，但年龄并不是围手术期心脏风险的独立预测因素。
既往冠状动脉疾病有冠状动脉疾病病史的患者值得特别关注，因为它是 PMI 的有力预测指标。非心脏手术后的主要心脏不良事件通常与先前的冠状动脉疾病有关。一项研究表明，不稳定型心绞痛患者的围手术期发病率和死亡率增加。随着心肌梗死至手术时间的延长，术后心肌梗死率和30天死亡率显著下降。大型前瞻性研究表明，11%-21% 的围手术期心肌梗死为 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），几乎所有 STEMI 均存在血栓形成。OPTIMUS 研究表明，23-31% 的围手术期心肌梗死是由冠状动脉血栓形成引起的。VISION纳入了955 名接受非心脏手术的患者，所有患者术前均行冠脉CTA。结果显示，71 名围手术期心肌梗死患者中有 96%（7%）表现出阻塞性或广泛性阻塞性冠状动脉疾病。
术中危险因素PMI的术中危险因素总结如下：开放手术（与血管内手术相比）、术中时间延长并伴有低血压、术中心率 > 110 或 < 55 次 / 分、心动过速、术中输血和与非心脏手术后无心肌损伤的患者相比，接受围手术期升压药的患者。术中低血压已被证明是发生心肌损伤的一个非常重要的危险因素。术中低血压持续时间较长（平均动脉压 < 55 mmHg）是 PMI 的独立危险因素。
术后危险因素术后出血、败血症、缺氧、持续性心动过速、低血压、严重贫血与 PMI 相关。在调整基线因素后，在术后贫血患者（血红蛋白浓度 < 110 g/L）中，术后血红蛋白浓度每降低 10 g/L，PMI 风险增加 1.46 倍。输血治疗贫血仍然存在争议。输血可能会增加液体超负荷、心脏负担、免疫抑制和手术患者的死亡率。老年患者的贫血和输血率很高。维持血红蛋白的限制性策略在 70-90 g/L，而宽松策略在 90-110 g/L。最佳输血阈值未知。有必要对老年患者心脏不良事件的限制性输血实践与自由输血实践进行大规模研究。
总结PMI被认为是围手术期缺血引起的心肌肌钙蛋白升高，多发生于术中或术后30天内，可增加短期和长期死亡的风险。因此，建议围手术期对老年患者进行肌钙蛋白筛查，及时发现术后心肌损伤患者，给予适当治疗，以改善预后。
文献来源：Gao Linggen,Chen Lei,He Jing et al. Perioperative Myocardial Injury/Infarction After Non-cardiac Surgery in Elderly Patients. .Front Cardiovasc Med, 2022, 9: 910879.声明：本文仅用于学术交流，若侵犯了您的合法权益，请及时与我们联系，我们将及时更正、删除。联系微信号：mazuixinshijie
编译/赵博审核/钟巍
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