病例分享丨一例右上肺开口变异患者的麻醉思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-8-25 12:32 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者20级专硕 任柏青
01病例简介
病例资料 患者，男，66岁，172cm，81kg，BMI为27.4kg/m2；主诉：胸闷2月余； 既往史：脑梗病史，服用血脂康、麝香保心丸、血栓心脉宁；高血压史6年自服降压药（酒石酸美托洛尔）；实验室及器械检查：乳酸脱氢酶305U/L↑，乳酸激酶407U/L↑，超敏肌钙蛋白T 14.6ng/L↑；颅脑CT：多发腔隙性脑梗；冠脉CTA：左前降支轻度钙化，中段局部管腔走行于心肌内（心肌桥-壁冠状动脉），左回旋支轻度狭窄，右冠状动脉管腔狭窄约45%；胸部CT：右肺中叶胸膜下见磨玻璃结节影，大小约6*5mm，左肺下叶结节实性结节影，大小约16*11mm，气管及双侧主支气管通畅，纵隔内未见明显增大的淋巴结影，双侧胸腔未见明显胸腔积液；
麻醉过程 11:10进行静脉、动脉穿刺，NIBP、脉氧饱和度、ECG监测；11:20麻醉诱导：依托咪脂20mg，罗库溴铵60mg，咪达唑仑3mg，舒芬太尼30μg11:2637#左-双腔气管导管（L-DLT）置入，听诊器听诊，位置正确后纤维支气管镜定位，发现除左侧支气管外，存在另外一个类似隆突结构（即右上肺开口与右主支气管构成），定位正确后（支气管导管套囊距‘真隆突’约10mm左右），再次进行听诊，左右肺均通气良好；
11:35转入手术间，侧卧位后再次运用纤维支气管镜进行定位，随后进行右侧单肺通气（OLV）；术中以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷进行麻醉维持，并持续泵注硝酸甘油、去氧肾上腺素，手术历时3小时；术毕苏醒后拔除气管导管，安全转入普通病房。
02有关麻醉的思考
[*]右上肺叶开口的变异情况
据中国人民解放军总医院的调查显示，在中国人群中右上肺叶开口在中央气道的变异率为0.5%-2%；Conacher等人描述主要有三种类型：其中以II、III型较为多见，而I型大多起源于隆突2cm以上，远端气管往往伴有狭窄，强行DLT插管会造成气道损伤及右上肺不通气状态；
为了便于表述这种变异，统一将这些从主气管发出的支气管称为Tracheal-bronchus（TB）气管-支气管，右上肺开口变异也是其中的一部分，且右上肺变异概率大于左上肺；
I型TB（可见到TB后主气道明显狭窄）
II型TB
III型TB
[*]胸部CT下表现
[*]左下图为正常胸部CT横断面表现，左右主支气管分叉处呈现牛角证，即两边对称，像牛的两个角；
[*]右下图为TB气管变异的患者，开口较早，且呈现单独的一个小牛角；
本病例患者的CT及胸片表现：从胸片来看似乎无异常
由于该患者未做冠状位CT，故展示胸部CT为横切面，可以看到右肺上叶支气管逐步会合，右上肺先于隆突发出气管支气管支，独立开口于主气道，而CT报告并没有提到这一点（因为其临床意义常被忽略）。
[*]发育因素
Tracheal-bronchus（TB）变异原因主要是由于胎儿在子宫内气管芽退化失败或继发于胚胎发育中断的结果。如果这种发育的尽头不是肺叶，而是一个盲端，则称气管憩室，此类患者往往并存其他先天疾病，例如21-三体综合征、VSD\ASD（房/室间隔缺损）、TF（法洛四联症）；
[*]“假隆突“欺骗看纤维支气管镜的你
在纤维支气管镜下，当看到假隆凸时，在气管-支气管远端有完整气管环，“真隆凸” 在左下方，与气管呈约30°下降，比典型的气管支气管更长、直径更大（II、III型），倘若不关注这些细节，则会误把“假隆突”当作“真隆突”；
狭窄的情况（I型），多见于有临床症状的气管变异患者（因气管狭窄导致了肺炎多发，运动耐力下降，轻微呼吸困难等）；
此外，由于炎症、酗酒等原因可能导致“假隆突”发生变形，由尖锐变得圆顿，更容易将假隆突当作真隆突；
[*]识别
①麻醉插管后纤维支气管镜下识别
[*]异常高隆突；
[*]异常长而增粗（I型狭窄）、角度偏斜变小的“左主支气管”；
②及时冠状位CT扫描可较为精准识别，横断面CT需仔细阅片（CT报告往往不提及）；
由于右上肺叶开口变异对于内外科大夫诊疗工作影响较小，通常不会重视甚至忽视，但是对于术中的单肺通气，此类变异意义便很重大！最好的治疗就是预防，对于胸科患者术前胸部CT阅读很重要！
[*]当不得不面对这种情况，采取何种措施？
策略1：将R-DLT转至左侧主支气管；既往RCT表明，将右双腔管转至左侧不会影响肺塌陷情况，同样不会造成气管黏膜、声带损伤的增加，尽管这一措施在右上肺叶变异的患者中未被研究，但不失为一策。
策略2：术中进行双腔管或者封堵管的更换，更换为L-DLT；
策略3：运用Cook-Arndt导丝封堵系统；对于I型TB，两次分叉及远端的狭窄导致没有导丝引导情况下放置支气管封堵装置变得困难，DLT可能难以置入，而Cook-Arndt导丝封堵系统则较为可行。
策略4：运用Fogarty导管
03麻醉体会
胸科麻醉注意事项
[*]仔细进行术前访视，尤其是胸科患者，细致阅读胸部CT，观察肿瘤与周围组织关系（有无压迫血管、神经、牵拉或堵塞气道等）、计算插管型号及特殊情况的识别；
[*]分析肺功能报告，例如患者进行左下肺切除，那么患者切除左下肺后是否会存在脱机困难，需要运用公式进行初步判断；ppoFEV1=术前值*（1-x/100）【ppo术后预测值】其中x是指切除肺叶占原始肺亚段百分比（RUL:6；RML:4;RLL:12;LUL:10;LLL:10）；当ppoFEV1＜40%即应当开始警惕；＜30%为禁忌；
[*]恰当选择气管导管，选择双腔管DLT？支气管封堵导管？对于存在困难气道患者，使用支气管封堵管更适宜（普通气管导管ETT相对双腔管DLT更细），但是当ETT内径小于7mm时，支气管封堵管置入会存在困难；
[*]注意低氧血症！侧卧位时V/Q比值发生变化，加之胸科腋窝垫及肌松药物的使用，都会加剧这一变化。很多患者在术侧肺打开时，由于胸腔负压消失、肺自身的弹性回缩较V/Q的代偿（如HPV）来的更为迅速，血液分流过多，导致V/Q比值严重失衡，从而导致低氧血症。低氧血症处理策略：①检查回路及气管导管等是否存在机械故障；②增加吸入氧浓度，适当高碳酸血症增强HPV反应；③手术暂停，对术侧进行肺正压通气（可重复进行）；④术者钳夹术侧肺动脉减少血液分流；⑤对术侧肺进行氧气吹入或CPAP（持续气道正压）；
[*]如果在普通全麻期间遇到气道峰压PIP突然升高、潮气量VT下降，首先应考虑机械故障，包括麻醉机及气管导管口是否贴壁、体位变动导致导管移位、气管导管打折等；其次要排除支气管痉挛（病史、听诊、呼吸参数、血气及ETCO2波形变化）、气胸、肌松药物不足、分钟通气量过大等情况，进行吸痰、排除痰液阻塞情况；
[*]术中液体管理策略：采用目标导向的液体治疗策略，限制液体输注过多，晶体液目标限制在3L以内，术中尿量可低于0.5ml/(kg*h)，尽管目前关于胸科术中液体管理没有更好的证据，但是过多的补液会增加PPCs的发生；
如何尽可能避免患者术后出现呼吸衰竭：①充分的术前肺功能评估及术后的预估；②尽早拔管恢复自主呼吸；③充分镇痛；④早期下床活动；⑤呼吸锻炼（深呼吸锻炼、胸部理疗拍背等）；⑥支气管痉挛的解除（如沙丁胺醇、异丙托溴铵等）；
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