临床研究 | 颈动脉校正血流时间和心率对老年患者蛛网膜下腔阻滞后低血压的预测价值
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-8-25 13:05 编辑颈动脉校正血流时间和心率对老年患者蛛网膜下腔阻滞后低血压的预测价值
董慧慧1 耿智隆2 张银花3 刘伟娇3 路晓东3 杨永涛31兰州大学第二临床医学院麻醉学系 2西安医学院第二附属医院麻醉科 3解放军联勤保障部队第九四〇医院麻醉科通信作者：耿智隆Email: [email protected]
【摘要】目的 探讨颈动脉校正血流时间（FTc）和HR对老年患者蛛网膜下腔阻滞（腰麻）后低血压的预测价值。
方法 选择择期于腰麻下行髋、膝关节置换术的老年患者40例，男21例，女19例，年龄≥65岁，BMI 18.5～25.0 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级。根据患者腰麻后仰卧位15 min内是否发生低血压分为两组：低血压组（H组）和非低血压组（N组）。腰麻前使用超声测量右侧颈总动脉FTc基线值并记录SBP、DBP、MAP、HR基线值。采用多因素Logistic回归分析老年患者腰麻后低血压的影响因素，绘制基线FTc和HR的受试者工作特征（ROC）曲线并计算曲线下面积（AUC），评价基线FTc和HR的预测价值。
结果 腰麻后有17例（43%）患者发生低血压。H组年龄明显大于N组，ASA Ⅲ级、合并高血压比例明显高于N组（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，基线FTc是腰麻后低血压的独立影响因素（P＜0.05）。基线FTc的AUC为0.884，截断值为≤323.4 ms，敏感性为82.6%，特异性为94.1%；基线HR的AUC为0.850，截断值为≥80.5次/分，敏感性为82.4%，特异性为86.1%。基线FTc与SBP最大降低幅度呈中度负相关（r=-0.494），基线HR与SBP最大降低幅度呈中度正相关（r=0.573）。
结论 基线颈动脉FTc和HR对于老年患者腰麻后低血压具有一定的预测效果，且基线FTc的敏感性和特异性更高。
【关键词】老年；低血压；蛛网膜下腔阻滞；颈动脉校正血流时间
蛛网膜下腔阻滞（腰麻）是老年患者下肢骨科手术的常用麻醉方式，腰麻后低血压是常见并发症，其发生与血容量状态、心血管功能等有关［1］。老年患者常合并多种基础疾病，腰麻后血流动力学波动更加明显。术中低血压可能引起术后认知功能障碍（postoperation cognitive dysfunction， POCD）、心肌损伤等严重的术后并发症，延长住院时间［2］。早期识别腰麻后低血压的高危人群，对改善老年患者的预后具有重要临床意义。血流时间（flow time， FT）是指从左心室收缩期开始到主动脉瓣关闭的时间，可一定程度地反映心脏前负荷，从而辅助评估机体容量状态［3］。但因FT受HR影响大，在不同个体或同一个体的不同状态下，需根据HR进行校正，即校正血流时间（corrected blood flow time， FTc）［4］。超声测量颈动脉FTc不仅受前负荷影响，且与心肌收缩力和后负荷有关，可能是反映心功能的一项复杂指标［5-6］。FTc和HR可用于产妇腰麻后低血压的预测［7-8］，但目前超声测量颈动脉FTc预测老年患者腰麻后低血压的相关研究较少。因此，本研究拟探讨HR和颈动脉FTc对老年患者腰麻后低血压的预测价值。
资料与方法
一般资料本研究经医院伦理委员会批准（2020KYLL102），在中国临床试验注册中心备案（ChiCTR2100053139），患者或家属签署知情同意书。选择择期腰麻下行髋、膝关节置换术老年患者，性别不限，年龄≥65岁，BMI 18.5～25.0 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级，高血压患者调整血压在160/100 mmHg以下。排除标准：椎管内麻醉禁忌证，明显的心、肺、肝、肾功能不全，特发性体位性低血压,糖尿病，颈动脉狭窄伴有斑块或其他周围动脉疾病，严重精神疾病难以配合，术前Hb＜120 g/L。根据患者腰麻后仰卧位15 min内是否发生低血压分为两组：低血压组（H组）与非低血压组（N组）。低血压定义为SBP＜100 mmHg或MAP＜60 mmHg或两者中任一降低幅度达到基础值的30%［9］。
麻醉方法患者术前常规禁饮禁食，均未给予术前用药。手术室温度维持在22～24 ℃，建立静脉通路，滴注复方氯化钠4 ml·kg-1·h-1，麻醉前不实施预扩容。入室后面罩吸氧3～5 L/min，监测ECG、BP、SpO2。患者平静休息5 min后，由一名经过超声技术培训的麻醉科医师使用超声测量FTc（测两次取平均值作为基线值，间隔时间3 min）。超声测量结束后嘱患者平静休息5 min，随后记录SBP、DBP、MAP、HR，每3分钟记录1次，共3次，取平均值作为基线值。上述基线数据采集完毕后，由护理人员询问并记录患者的视觉模拟焦虑量表（visual analog scales-anxiety， VAS-A）评分（0～10分，得分越高表示焦虑程度越高）［10］。
随后由另一名麻醉科医师行麻醉操作，患者患肢向上取侧卧位，于L3-4间隙进行穿刺，穿刺针见脑脊液回流通畅后，缓慢注入等比重0.75%布比卡因10～12 mg。注药后，于仰卧位使用酒精棉签测试感觉阻滞平面，调节麻醉平面在T9—T10。蛛网膜下腔注药后，每分钟测量记录1次SBP、DBP、MAP、HR，直至注药后15 min。发生低血压时，补偿输注复方氯化钠8 ml·kg-1·h-1并静脉注射麻黄碱5 mg，5 min后仍在低血压范围则重复给药，低血压纠正后将液体调整至初始速率。HR<50次/分时，给予阿托品0.5 mg静脉注射，必要时重复。维持血流动力学稳定至手术结束。
超声测量患者取平卧位，头部向左偏30°，使用Mindray M6彩色超声多普勒仪，将线阵探头（6～13 MHz）垂直放置在右侧颈部，探针标记朝向患者头面部，从甲状软骨下缘获得右侧颈总动脉的长轴切面图像，行彩色多普勒血流显像检查。约在颈总动脉分叉近端2 cm处并确保超声声束与血流方向夹角<60°时，将光标放在管腔中心，获得通过动脉的稳定的血流频谱，并存储动脉血流波形［8］。使用超声机器上的标尺功能，通过测量收缩上升支开始到收缩期下降切迹之间的间隔来获得FT。FTc按根据HR校正的Wodey公式计算，FTc=FT+1.29×（HR-60）［11］（图1）。
统计分析采用PASS 15.0软件计算样本量，根据既往研究［8］，假设FTc的受试者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲线下面积（area under curve， AUC）为0.8～0.9，腰麻后低血压发生率为50%，α=0.05，至少需要纳入16～34例患者，考虑10%失访率，则需纳入患者38例。
采用SPSS 25.0统计软件分析数据。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验。采用Logistic回归分析腰麻后低血压的影响因素。采用GraphPad Prism 9.0软件绘制腰麻后低血压的影响因素的ROC曲线，计算AUC。采用双变量Pearson相关分析基线FTc、基线HR和SBP最大降低幅度的相关性并绘制散点图。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
本研究共纳入患者46例，剔除超声测量模糊4例，阻滞平面过高和过低各1例，最终纳入分析患者40例，腰麻后有17例（43%）患者发生低血压。H组年龄明显大于N组，ASA Ⅲ级、合并高血压比例明显高于N组（P＜0.05）。两组患者性别、体重、BMI、VAS-A评分、麻醉前补液量、禁食时间、感觉阻滞平面差异无统计学意义（表1）。
H组基线FTc明显低于N组,基线HR明显快于N组（P＜0.05）。两组基线SBP、DBP、MAP差异无统计学意义（表2）。
采用向后逐步回归法并排除多重共线性因素的影响后，将年龄、ASA分级、基线FTc、基线HR纳入Logistic回归分析，结果显示，基线FTc是老年患者腰麻后低血压的独立影响因素，FTc增加是老年患者腰麻后低血压的保护因素。基线HR增快是老年患者腰麻后低血压的危险因素，但并非独立影响因素（表3）。
基线FTc预测老年患者腰麻后低血压的AUC为0.884（95%CI 0.767～0.985，P<0.001），截断值为≤323.4 ms，敏感性和特异性分别为82.6%和94.1%。基线HR预测老年患者腰麻后低血压的AUC为0.850（95%CI 0.727～0.974，P<0.001），截断值为≥80.5次/分，敏感性和特异性分别为82.4%和86.1%。基线FTc预测腰麻后低血压的敏感性、特异性高于基线HR。基线FTc、HR预测老年患者腰麻后低血压的ROC曲线见图2。
双变量Pearson相关分析结果显示，基线FTc和SBP降低幅度呈中度负相关（r=-0.494），基线HR和腰麻后SBP降低幅度呈中度正相关（r=0.573）（图3—4）。
讨 论
造成腰麻后低血压的主要原因是交感神经阻滞引起的下肢血管床扩张进而引起的相对性血容量不足。由于生理功能减退，如心肌收缩力减弱，心肺顺应性降低，致使老年人心血管代偿功能下降，对因各种原因导致循环系统变化的调节能力降低，任何原因引起血容量降低或血管扩张，均可能造成低血压［12］。目前，临床上主要通过测量不同的静脉直径和塌陷指数等预测腰麻后低血压，包括颈内静脉（internal jugular vein， IJV）、下腔静脉塌陷指数（inferior vena cava diameter， IVC-CI）、锁骨下静脉塌陷指数（collapse index of subclavian vein， SCV-CI）等［13］。但由于静脉直径受患者体型、自主呼吸动度的限制，取值较不稳定，存在误差。因此，动脉超声参数尤其是颈动脉FTc由于易取值且不受体型和自主呼吸的影响，近年来成为研究的热点。Kim等研究表明，产妇术前颈动脉FTc低于326.9 ms可预测腰麻后低血压的发生，其敏感性、特异性均高于90%。因此，本研究拟探讨基线FTc在预测老年患者腰麻后低血压中的应用。本研究中腰麻后低血压患者年龄明显大于非低血压患者，且其中多数（76%）合并高血压，与既往研究［14-15］一致。
本研究结果显示，HR和FTc均可作为老年患者腰麻后低血压的预测指标。术前平静状态下HR≥80.5次/分，FTc≤323.4 ms可作为截断值，并且FTc的敏感性、特异性均优于HR。田复波等［7］研究表明，腰麻前HR≥86次/分可能提示产妇交感活性较高，从而对产妇仰卧位低血压综合征具有预测价值。然而，老年患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病，且伴随自主神经功能紊乱，HR增快已成为一个独立的心血管危险因素，导致死亡率升高［16］。相比于合并高血压或帕金森病，合并糖尿病对患者HR的影响更大。自主神经功能紊乱是改变糖尿病代谢调节的关键启动机制，并且糖尿病患者一级亲属也表现出明显的静息心率的改变。故糖尿病可能是HR的干扰因素，因此，本研究在设计之初排除了糖尿病患者。但HR及相关指标在高血压人群中的应用尚存争议，有学者针对行椎管内麻醉的60岁以上高血压患者进行研究，结果表明心率变异率（heart rate variability， HRV）不是椎管内麻醉后交感神经阻滞后预测血压变化的指标，认为高血压患者合并的植物神经功能的紊乱影响了HRV及相关因素对腰麻后低血压的预测能力［19］。本研究中患者VAS-A评分差异无统计学意义，HR增快可排除当时紧张焦虑引起交感神经兴奋性增高的影响，可能反映了其自身交感神经功能的紊乱和机体血容量的不足。
慢性肾脏病患者的FTc随透析过程而降低，表明FTc可反映机体容量状态。Maitra等［21］研究表明，FTc预测全麻诱导后低血压的AUC为0.91，以330.2 ms或以下为截断值预测诱导后低血压的敏感性和特异性分别为85.7%和96.8%。既往研究麻醉后低血压预测指标时，多限于反映交感神经功能状态或容量状态中的一种，FTc作为一项动脉超声多普勒参数，不受自主呼吸影响，既能反映容量状态，也可一定程度反映心功能，可作为反映前负荷与后负荷的综合指标。基线FTc在本研究中显示出对老年患者腰麻后低血压良好的预测作用，较低的FTc可能反映发生腰麻后低血压的老年患者机体血容量相对不足及心血管代偿功能减退。本研究相关性分析结果显示，基线HR与基线FTc与SBP降低幅度之间的相关系数较小，虽有统计学意义但相关性较弱，可能需要更大样本的临床研究进一步证明。
本研究存在以下局限性：（1）老年患者部分存在外周动脉严重硬化、合并斑块或糖尿病致严重自主神经功能紊乱等情况，基线FTc及HR在此类患者中的应用可能受到一定限制。（2）未测量腰麻后的FTc变化，未来可进行腰麻前后对照并分析其临床意义。（3）样本量总体偏少，未来还需多中心、大样本的前瞻性试验进一步明确其临床意义。
综上所述，腰麻前基线颈动脉FTc≤323.4 ms，HR≥80.5次/分可用于预测老年患者腰麻后低血压，辅助麻醉科医师提前甄别腰麻后低血压的高危人群。颈动脉FTc因其安全无创、测量方便、不受自主呼吸影响，在围术期麻醉管理中具有一定的应用前景。
参考文献略。DOI:10.12089/jca.2022.06.009END
编辑|张文娟审核|张伟以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者董慧慧,耿智隆,等
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