病例分享丨巨大垂体瘤患者行开颅垂体瘤切除的围术期管理
垂体肿瘤占所有颅内肿瘤的10%，垂体作为人体的重要内分泌腺之一，其分泌的促激素可对全身各系统产生广泛的影响。垂体瘤患者对麻醉医生提出了特有的挑战，麻醉医生需要对垂体的功能、下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal-axis，HPA轴）的生理及垂体瘤的病理生理有必要的了解，并在此基础上同神经外科医生和内分泌科医生开展多学科的紧密合作，共同做好患者的围术期管理。
病例简介患者，男性，47岁，体重65kg；因头晕3个月，1个月前突发意识障碍1次，于外院就诊行磁共振（MRl）检查提示垂体巨大腺瘤，肿瘤大小7cm×5cm×5cm，向鞍上生长并侵入左侧侧脑室，同时伴脑积水；于外院行左侧侧脑室外引流术，术后格拉斯哥评分（glasgow coma scale，GCS）15分，现患者颅高压症状已改善，意识清醒，无嗜睡、癫痫、头痛、呕吐。
既往无其他系统病史，发病以来无面容改变，无向心性肥胖，无紫纹、多尿；
胸片及心电图检查正常；
术前检查：血红蛋白：100g/L，白蛋白：38g/L，尿比重：1.008，肝肾功能及电解质水平在正常范围；
术前激素检查提示：生长激素（GH）：0.80mU/L（正常值<12mU/L）；胰岛素样生长因子1（lGF-1）：131μg/L（正常值：115~358μg/L）；游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：3.11pmol/L（正常值：3.5~6.5pmol/L）；游离甲状腺素（FT4）：11.71pmol/L（正常值：11.5~22.7pmol/L）；促甲状腺激素（TSH）：1.7750mlU/L（正常值：0.55~4.78mlU）；
三碘甲状腺原氨酸（T3）：1.22nmol/L（正常值：1.23~3.39nmol/L）；甲状腺素（T4）：84.80nmol/L（正常值：54~174nmol/L）；促肾上腺皮质激素（ACTH）：20.10pg/ml（正常值：5~60pg/ml）；皮质醇（早晨）：5.72μg/dl（正常值：6.2~19.4μg/dl）；
术前诊断为：巨大垂体腺瘤，脑积水，脑室外引流术后；
拟于气管内插管全身麻醉下行开颅巨大垂体腺瘤切除术；
麻醉过程麻醉准备：入院后患者开始口服醋酸可的松片，剂量：早50mg，晚25mg，治疗一周。入室生命体征正常，面罩吸氧，开放外周静脉，桡动脉穿刺置管术，予以监测：心率 81次/分 血压132/79mmHg SpO299%ECG示窦性心律。
麻醉诱导：麻醉诱导前给予甲基强的松龙20mg静注。全麻诱导采用咪达唑仑、环丙泊酚、舒芬太尼，罗库溴铵全麻诱导。
麻醉维持：维持采用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚，罗库溴铵间断推注静吸复合麻醉。
手术时间7h，出血量约600ml，尿量1900ml，共补液2450ml，其中晶体1750ml，胶体700ml，输少浆红细胞400ml。麻醉期间循环、呼吸稳定，术后患者入麻醉后恢复室（PACU），20min后自主呼吸恢复顺利拔管。
手术当天患者回NlCU后给予甲基强的松龙20mg单次静注，术后第一天和第二天给予患者地塞米松静脉注射5mg每日一次。此后2周给予醋酸可的松早晨50mg，晚上25mg口服。
术后第一天患者出现连续4h尿量增多，平均每小时尿量400ml。测尿比重：1.001（下降）；血糖：6.2mmol/L；血电解质提示血钠：157mmol/L（上升）。给予静脉滴注0.45%NaCl溶液1000ml，去氨加压素2μg。3小时后尿量逐渐恢复正常，次日复查尿比重、血钠恢复正常。
术后第七天患者顺利出院。
提出问题
[*]垂体分泌哪些激素，这些激素的功能是什么？
[*]垂体瘤的分类有哪些，该患者属于哪类？
[*]围术期需行肾上腺糖皮质激素替代的情况有哪些？该患者在围术期是否应补充糖皮质激素？
[*]常用的围术期糖皮质激素补充方案是怎样的？这例患者应如何补充？
[*]围术期尿崩的临床表现、诊断和治疗有哪些？
[*]垂体分泌哪些激素，这些激素的功能是什么？
正常垂体分为垂体前叶（腺垂体）和垂体后叶（神经垂体）。垂体前叶主要分泌六种激素：促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH），生长激素（GH）和泌乳素（PRL）。这些激素具有调控相应靶内分泌腺分泌激素的作用。
2.垂体瘤的分类有哪些，该患者属于哪类？垂体瘤可依照瘤体的大小进行分类：瘤体大于1cm的为大腺瘤，小于1cm为微腺瘤。垂体瘤可进一步分为“有功能型”和“无功能型”腺瘤：
[*]功能型垂体腺瘤起源于分泌泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素或促性腺激素细胞，可分泌相应的激素。
[*]无功能型腺瘤约占所有垂体腺瘤的1/3，由于缺乏激素过度分泌的临床表现，因此很难早期被发现，发现时往往已产生中枢占位效应（如压迫视交叉引起视力的改变，阻塞三脑室引起脑积水和颅内高压）。这类患者通常伴有垂体正常分泌功能的下降。[本例患者肿瘤大小7cm×5cm×5cm，呈侵袭性生长并侵入侧脑室;从各项激素水平上看，患者皮质醇明显降低、甲状腺素轻度下降。综合瘤体体积，激素水平判断，属于巨大垂体腺瘤，无功能型。]
3.围术期需行肾上腺糖皮质激素替代的情况有哪些？该患者在围术期是否应补充糖皮质激素？肾上腺糖皮质激素是围术期常用的药物，其中围术期替代治疗是其重要的适应证之一。正常人体每天约分泌皮质醇20~30mg，而当机体处于应激状态时，其分泌量可增至75~150mg/d。
导致HPA轴功能改变的因素（外源性使用糖皮质激素、肾上腺病变、下丘脑垂体病变）均可导致机体在应激的情况下不能分泌足够的皮质醇，严重的甚至可引发急性肾上腺皮质危象。因此对于HPA轴功能受抑制的患者，均应在围术期补充糖皮质激素进行替代。
本例患者因肿瘤很大，压迫正常垂体组织，导致垂体功能不全，激素水平低下（血浆皮质醇和三碘甲状腺原氨酸低于正常水平），为继发性肾上腺功能不全，而且手术不可避免地会对正常的垂体组织造成一定的损伤，可导致术后垂体功能的进一步下降，所以在围术期对其进行糖皮质激素的替代治疗是必须的。
4.常用的围术期糖皮质激素补充方案是怎样的？这例患者应如何补充？
对于本例患者，开颅垂体瘤手术虽然为中型手术，但由于疾病本身对HPA轴产生直接影响，应按大手术补充糖皮质激素。麻醉前给予20mg甲基强的松龙，相当于100mg的氢化可的松。
神经外科对开颅垂体瘤切除术术后的激素补充方案为：手术当天再给予20mg甲基强的松龙，术后第1，2天单次静脉给予地塞米松5mg，此后2周内，给予醋酸可的松片早50mg，晚25mg口服，并在6周内逐渐减量至停药。
5.围术期尿崩的临床表现、诊断和治疗有哪些？尿崩是鞍区肿瘤切除术后的潜在并发症，术中损伤下丘脑和垂体柄，可通过影响抗利尿激素的分泌而导致术中和术后尿崩的发生。通常尿崩发生于术后4~12小时，术中尿崩偶有发生。
诊断标准：①尿量>250ml/h，大于液体入量且连续2小时以上，或尿量>3000ml/d；②尿比重<1.005，或尿渗透压<300mOsm/（kg·H2O）；③血清钠浓度正常或升高，血浆渗透压≥300mOsm/（kg·H2O）；④精氨酸加压素或去氨加压素治疗有效；⑤伴有烦渴多饮、心悸、脉压减少等症状；⑥排除血糖增高、使用利尿剂等其他因素引起的多尿。
治疗：调整补液的种类和速度，补液采用0.45%NaCl溶液，每小时补液量为生理维持量+前1小时尿量的2/3。如患者的尿量持续增多，可静脉给予去氨加压素（DDAVP）0.5-4ug。
总结
巨大垂体腺瘤可影响垂体的正常激素分泌功能，麻醉医生需关注患者的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能，对于这类患者，围术期应常规给予糖皮质激素补充。鞍区手术可能损伤下丘脑和垂体柄，引起术中和（或）术后尿崩，其治疗包括维持水、电解质平衡和给予去氨加压素。编辑：武岩
审核：申磊出处：麻醉课堂
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