麻醉医生在手术室常用的血管通路
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-8-27 14:59 编辑以下文章来源于胸科麻谭，作者刘坤
手术中建立的血管通路兼具监测和治疗的作用，不仅仅是用来麻醉给药，也兼具有补液功能。尤其是危重症患者，及时补足有效循环血量是保障病人生命安全的重要措施之一，对于大型或危重症手术，实时的血压监测也是必要的。
外周静脉
麻醉方式分三种，全身麻醉、椎管内麻、局麻。全身麻醉一般是通过术中建立静脉通路，将麻醉药物注射到人身体中，使中枢神经系统受到抑制。
临床表现为患者意识消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种抑制是完全可逆的。当药物被代谢或者排出体外后，患者的神志、感觉和各种反射逐步恢复。
目前，不管哪种麻醉都是在手术室建立静脉通路，最常用的是双上肢静脉，一般采用桡静脉或者正中静脉。可以在全身的多个静脉穿刺部位，建立多条静脉通道。将留置针、软管留置在皮下较浅的静脉中，也可留置在肌肉组织下较深的静脉内，包括所有四肢静脉和新生儿头皮静脉。对于危重症患者或急性的失血等患者，为了能够大量快速的补充血容量，需要尽快的在大的静脉、深静脉或中心静脉建立一个静脉通道。
中心静脉
中心静脉是指腔静脉，包括上腔静脉或下腔静脉。中心静脉的特点是血流量较大。
临床常在此处通过中心静脉的置管进行药物注射，原理就是从周围的静脉插入一根导管至中心静脉，通过导管注射部分刺激性比较强的药物，以预防药物导致周围血管闭塞，并且药物直接进入中心静脉以后，可以快速进入血液循环，不会引起静脉的炎症反应。
导管的使用时限相对比较长，每次输注药物时打开导管即可，不必每次进行皮肤注射，方便操作，缺点是导管需要好好地维护，否则会出现导管的断裂、感染、血栓的形成等。
麻醉医师一般做中心静脉穿刺的部位包括颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉，部位的选择会综合考虑手术部位、中心静脉导管放置、管理、减少并发症以及在中心静脉导管放置过程中发生意外动脉损伤等因素。
1.中心静脉置管适应症：
1、术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等；2、行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失；3、手术本身可引起血流动力学的显著改变；4、术中需施行血液稀释或控制性降压；5、在难以评估尿量情况下（如肾衰竭患者），需置入；6、中心静脉导管进行容量评估；7、建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量，而外周不能满足补液需要；8、术后需长期输液或静脉抗生素治疗，以及全胃肠外营养治疗；9、需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器；10、需要反复采取血样或临时行血液透析；11、预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。12、特殊监测需要，如CVP监测、Swan-Ganz导管监测、PiCCO监测。通过颈内静脉，还可以置入静脉血管鞘，放入肺动脉漂浮导管（PAC），测量肺动脉压、肺动脉闭合压、右房压和心输出量。可以通过抽取血液样或应用纤维导管获取混合静脉氧饱和度(SvO2)。一些特殊的导管还能够测量右心室容积(收缩期和舒张期)和右心室射血分数。
2.中心静脉置管禁忌症：
[*]广泛上腔静脉系统血栓形成
[*]穿刺局部有感染
[*]凝血功能障碍
[*]不合作，躁动不安的病人
3.中心静脉置管并发症：感染，败血症，空气栓塞或血栓栓塞，心律失常（提示导管尖端进入右心房或右心室）、血肿，气胸、血胸、胸腔积液、乳糜胸、心脏穿孔、心脏压塞。静脉周围神经或动脉损伤以及血栓形成。
动脉穿刺
桡动脉周围没有重要的血管和神经分布，而且较为表浅，因此该途径固有的优点显现无疑，桡动脉是最常用的动脉穿刺途径。患者于术前均应做Allen试验。对于特殊手术的麻醉，如胸腹主动脉置换往往需要上下肢动脉同时进行监测。
1.桡动脉穿刺适应症：
1、接受复杂、重大手术，如体外循环下心脏直视手术或肝移植手术，需持续监测血压变化者。2、血流动力学不稳定的患者，如严重创伤、多脏器功能衰竭和各类休克患者。3、术中需进行血液稀释、控制性降压的患者。4、无法测量无创血压者。5、需指导心血管活性药物使用及持续血药浓度检测的患者。6、需反复抽取动脉血行血气分析等检查的患者。7、在采血困难时，需用此法获取大量血标本者。8、需通过动脉压力波形获得诊断信息的患者。9、需根据根据收缩压变异度评价容量治疗反应的患者。
2.桡动脉穿刺禁忌症：
1、改良Allen试验阴性者（改良Allen试验：检查者将患者手举过头部并要求患者紧握约30秒；用手指分别同时压迫按压尺动脉与桡动脉，终止其血流；将患者手下垂，并自然伸展手指与手掌，松开对尺动脉的压迫，但是保持对桡动脉压迫，观察手指与手掌颜色恢复情况；一般认为：5秒内变红，尺动脉侧支代偿供血良好；5-15秒变红为可疑；大于15秒变红为异常）2、穿刺部位或附近存在感染、外伤者。3、凝血功能障碍或高凝状态者。4、有出血倾向或抗凝治疗期间者。5、合并血管疾患如脉管炎等患者。6、手术操作涉及同一范围部位的患者。
1.并发症：桡动脉痉挛、桡动脉血肿等。桡动脉发生痉挛：常表现为桡动脉的搏动减弱甚至消失，此时选择盲目穿刺可能会加重桡动脉痉挛的程度，应等桡动脉搏动恢复后再行穿刺，也有学者认为皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间。穿刺局部形成血肿：此时，若继续在原部位穿刺很难获得成功，应避开血肿部位并重新选择穿刺点。
患者术中的安全、舒适、无痛是麻醉医生追求的理想效果，建立必要的血管通路可以帮助麻醉医生更好更便捷的对患者进行安全监测和相应治疗，超声等新技术新方法的应用在临床中大大降低了各种穿刺的并发症，同时也对麻醉医生熟练掌握各种穿刺技术提出了更高的要求。
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