过敏反应的紧急处理：简明的临床指导
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-9-22 10:30 编辑以下文章来源于斌哥话重症，作者Bingo
介绍 英国复苏委员会 (RCUK) 于 2021 年发布了更新的指南，在过敏反应患者的识别、管理、观察和随访方面发生了一些重大变化。关键更新包括更加强调肌肉注射 (IM) 肾上腺素的使用、改变抗组胺药和皮质类固醇的作用、引入治疗顽固性过敏反应的流程以及改进过敏反应后的观察时间。这是更新指南的简明版本。
过敏反应是一种严重的全身性超敏反应，通常起病迅速并可能导致死亡。在欧洲，各种原因引起的过敏反应的估计发病率为每 100,000 人年 1.5-7.9 人，每 300 人中就有 1 人在其生命的某个阶段经历过过敏反应。过敏反应的总体预后良好，在英国医院就诊的患者的病死率<1%，而普通人群的死亡率为每年<1/百万。在英国，每年有大约 20-30 人因过敏反应而死亡，但这可能被严重低估了；每年约有 10 人死于食物过敏，另有 10 人死于围手术期过敏反应。
最常见的诱因是食物、药物和毒液。食物是年轻人最常见的诱因：青少年和 30 岁以下的成年人似乎最容易发生食物引起的致命反应。相比之下，老年人的药物性过敏反应发生率最高，这可能是由于合并症（如心血管疾病）和多种药物（包括 β 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂）的组合. 4,7如果暴露于已知触发因素，则支持诊断，但是，在多达 30% 的病例中，可能没有明显的触发因素（“特发性”或“自发性”过敏反应）。对最常见原因的过敏反应特征见表1。
过敏反应是一种临床诊断，属于一系列严重程度的过敏症状（图1），没有任何症状是完全特异性的诊断。其特点是：
[*]症状突然发作和快速进展
[*]气道和/或呼吸和/或循环 (ABC) 问题通常，皮肤和/或粘膜变化（荨麻疹、潮红或血管性水肿）；在 10%–20% 的反应中，这些可能是轻微的或不存在的。
图 1. 过敏反应严重程度谱。ABC = 气道和/或呼吸和/或循环。
单独的皮肤和/或粘膜症状并不是过敏反应的迹象。没有 ABC 问题的胃肠道症状（例如恶心、腹痛或呕吐）通常并不表示过敏反应。腹痛和呕吐可能是昆虫叮咬或叮咬引起的过敏反应症状。不同的表型与不同的过敏反应原因相关（表1）。
许多过敏反应患者由于未能识别过敏反应而没有得到正确的治疗。大约一半的过敏反应事件未使用肾上腺素进行治疗，即使它们发生在医疗机构；同时，对于具有明显皮肤特征（如荨麻疹或面部肿胀）的非过敏反应患者，可给予肾上腺素。
适当体位在疑似过敏反应治疗中的重要性
正确的姿势对于过敏反应的治疗至关重要（请注意图2中流程右侧的图像）。由于静脉回流减少以及随之而来的心肌充盈和灌注减少，从仰卧位到站立位的姿势变化与全身性过敏反应期间的心血管衰竭和死亡有关。无论是否抬高双腿，都必须保持平躺，以最大限度地增加静脉回流。在症状主要影响气道或呼吸的情况下，患者可能更喜欢半卧位，同样抬高或不抬腿。
图 2。过敏反应的初始治疗
强调在过敏反应初始治疗中使用 IM 肾上腺素
肌肉注射肾上腺素是过敏反应的一线治疗（图2）。没有评估肾上腺素治疗过敏反应的随机试验，但是，存在大量观察数据支持使用肾上腺素，并且延迟给药与更严重的结果和可能的死亡有关。致命的过敏反应很少见，但也非常不可预测，因此所有过敏反应病例都应视为可能危及生命。在大约 10% 的病例中，尽管肌注一剂肾上腺素，ABC 问题仍然存在，但大多数对第二或第三剂有反应。
院外过敏反应的病例系列表明早期使用肾上腺素可改善预后。尽管缺乏高质量的证据，但国际指南一致认为，一旦出现过敏反应的特征，应立即给予肾上腺素。
高达 5% 的病例表现出双相过敏反应，其中 ABC 特征最初消退，但在没有进一步接触过敏原的情况下数小时后再次出现。一些回顾性病例系列和一项前瞻性队列研究报告说，延迟肾上腺素给药与更高的双相过敏反应发生率相关，支持强调早期使用肾上腺素。
肾上腺素的 IM 途径是绝大多数医疗保健提供者的选择途径（即使静脉 (IV) 通路可用）。静脉注射肾上腺素只能由经验丰富的专家在适当的环境中给予。
抗组胺药被认为是三线干预措施，不应用于治疗 ABC 问题
抗组胺药在过敏反应中的作用存在争议，但所有指南都一致认为它们不是一线治疗。没有随机对照试验 (RCT) 或准 RCT 证据支持在过敏反应的初始治疗中使用抗组胺药，并且它们不会导致肾上腺素的呼吸或心血管特征的消退，或提高生存率。急诊科就诊的大多数患者接受抗组胺药治疗，但只有少数患者接受肾上腺素治疗。一项大型国家前瞻性登记检查了 3,498 例过敏反应，发现院前使用抗组胺药与服用多于一剂肾上腺素的比率较低有关，尽管在排除不太严重的病例时情况并非如此。此外，抗组胺药的使用与双相反应的发生有关，这可能是由于导致肾上腺素的延迟给药。
尽管抗组胺药不推荐用于过敏反应的初始治疗，但一旦 ABC 特征消退，它们可用于治疗可能作为过敏反应一部分出现的皮肤症状（如荨麻疹或血管性水肿）。首选非镇静性抗组胺药（例如，西替利嗪），因为第一代抗组胺药（例如扑尔敏）可引起镇静作用，如果快速静脉推注，可诱发低血压。
不再建议将皮质类固醇（例如氢化可的松）用于过敏反应的常规紧急治疗。
更新的 RCUK 指南建议不要常规使用皮质类固醇治疗过敏反应。几乎没有证据表明皮质类固醇有助于缩短长期症状或预防双相反应。此外，新出现的数据表明，即使在校正反应严重程度后，常规使用类固醇也会增加发病率。一项大型前瞻性国家登记发现，院前使用皮质类固醇治疗与住院率和/或重症监护率增加相关。虽然这可能是由于使用类固醇而不是适当的肾上腺素给药，但无论院前是否给予肾上腺素，类固醇与更严重结果之间的关联仍然存在。
与抗组胺药一样，类固醇的使用频率远高于肾上腺素，这再次引起人们对它们分散早期使用肾上腺素的担忧。2012 年 Cochrane 系统评价得出的结论是，“临床医生仍应意识到使用糖皮质激素治疗过敏反应缺乏强有力的证据基础”，随后的研究证实没有证据表明皮质类固醇降低反应严重程度或防止双相反应。
需要注意的是，在某些特定情况下皮质类固醇可能有益：首先，过敏反应发生在哮喘控制不佳的情况下；其次，在难治性过敏反应的情况下（定义为尽管两次适当剂量的肾上腺素仍持续存在 ABC 特征）。在这些情况下，风险和收益的平衡是不同的，鉴于证据的不确定性，皮质类固醇可能是有益的，但在治疗过敏反应时不应延迟或替代适当的肾上腺素剂量。
顽固性过敏反应的治疗
2021 RCUK 指南提供了一种治疗难治性过敏反应的特定流程（图3）。顽固性过敏反应没有既定的定义，因此 RCUK 将其定义为“尽管注射了两种适当剂量的 IM 肾上腺素，但仍需要持续治疗（由于持续的呼吸道或心血管症状）的过敏反应”。一项系统评价和荟萃分析发现，估计有 3.4% 的肾上腺素治疗反应对两剂肾上腺素的反应不佳，尽管大多数对三剂有反应。早期识别至关重要，应及早寻求重症监护支持。
图 3。顽固性过敏反应的治疗。经英国复苏委员会许可转载。ALS = 高级生命支持；BP = 血压；CPR = 心肺复苏；ECG = 心电图；HR = 心率；IO = 骨内；IV = 静脉注射；SpO 2 = 氧饱和度
顽固性过敏反应的病理生理学可能是炎症介质持续释放、循环肾上腺素不足（通常是由于剂量不理想、循环血容量减少或不太常见的快速过敏反应所致；图4）的结果。在严重反应中，相当于循环血量三分之一的血浆外渗可在数分钟内发生，即使在没有临床明显血流动力学损害的情况下，静脉回流也可能受损。
治疗顽固性过敏反应的主要目标是优化肾上腺素的输送。因此，静脉输液对于治疗休克和提供足够的循环容量以维持心输出量并在组织水平上输送肾上腺素至关重要。如果尽管 IM 注射了两剂肾上腺素，过敏反应的 ABC 特征仍然存在，则低剂量肾上腺素输注可能比 IM 或 IV 推注更有效。因此，这与液体复苏一起构成了 2021 年指南中的治疗基础。
静脉注射肾上腺素引起的不良反应风险远高于肌肉注射给药。过量使用会导致快速性心律失常、严重低血压、心肌梗塞、卒中和死亡。因此，静脉注射肾上腺素只能由在正常实践中具有血管加压药使用和滴定经验的临床医生使用，并且在进行了非常密切的监测（包括心电图和血压）的情况下使用.
在严重支气管痉挛的情况下，肾上腺素输注仍然是治疗的基石，但可以补充雾化和静脉注射支气管扩张剂。由于存在显著血管舒张的风险，不推荐静脉注射镁。在严重的上气道阻塞中，雾化肾上腺素可能有帮助，但不应优先于气管插管。
肥大细胞类胰蛋白酶的测量
过敏反应是一种临床综合征，可以以多种方式出现。过敏反应有几种鉴别诊断，肥大细胞类胰蛋白酶升高的测量对于支持过敏反应的诊断非常有帮助，而不是其他替代方法。类胰蛋白酶存在于肥大细胞分泌颗粒中：在过敏反应期间，它会从细胞中释放出来，因此循环水平可能会出现可测量但短暂的升高。
类胰蛋白酶测量在过敏反应的初步识别中无用，测量不得延误初始治疗和复苏。鉴于短暂的上升和短暂的半衰期，血液样本的时间对于证明上升和下降非常重要。至少应采集一份样本，最好在症状出现后 2 小时内且不迟于 4 小时内采集。然而，理想情况下，应该采集三个样本：第一个尽快（不延迟治疗以采集样本），第二个在症状出现后 1-2 小时（但不迟于 4 小时），第三个至少 24 小时症状完全消退后。如果安排了过敏诊所的随访，最后一个不需要延迟出院。
关于过敏反应后观察持续时间和出院时间的改进指南
因疑似过敏反应而接受治疗的患者应在具有治疗危及生命的 ABC 问题设施的临床区域进行观察，因为一些患者在解决后会出现进一步的症状。这可能是真正的双相反应，也可能是由于持续接触过敏原（例如，肠道中存在过敏原）。在食物引起的过敏反应的情况下，建议患者在出院前至少 1 小时吃一些食物，以减轻出院后的进一步症状（由于肠道中的过敏原吸收）。
双相反应可在初始反应后数小时发生；已发表的研究报告中位数为 12 小时（即 50% 的双相反应发生在初始症状出现后 12 小时）。最佳观察时间尚不确定，之前的 RCUK 指南参考了 NICE 2011 的建议，即 16 岁以上的患者在出现初始症状后观察 6-12 小时，尽管最近的证据表明这可能会遗漏超过 50% 5% 的患者出现双相反应。由于双相反应导致的死亡很少见。
双相反应的危险因素包括：
[*]更严重的过敏反应初始表现
[*]需要多于一剂肾上腺素的初始反应
[*]肾上腺素给药延迟（发病后>30-60 分钟）
[*]以前的双相反应。
与现有证据和其他指南一致，RCUK 指南建议对过敏反应后的观察时间采用风险分层方法（表2）
所有患者均应由高级临床医生进行检查，并在出院时就过敏反应的症状以及发生过敏反应应如何处理提供建议，提供两个肾上腺素自动注射器或提供替代品（如果已使用），并演示如何使用使用自动注射器，并获得书面的紧急处理或行动计划。所有因过敏反应到医院就诊的患者都应转诊至专业过敏服务部门，以调查原因并帮助患者做好应对未来发作的准备。
结论
在过敏反应的初始治疗中使用肾上腺素已被普遍接受，并且在更新的 RCUK 指南中没有改变。然而，新指南进一步强调了定位在过敏反应治疗中的重要性，以及避免可能延迟充分和适当肾上腺素给药的干预措施的必要性。抗组胺药可用作减少皮肤受累的三线治疗，但只能在成功治疗 ABC 特征后使用。皮质类固醇没有帮助，新出现的证据表明，当常规用于过敏反应时，它们可能会使结果恶化；因此，它们的用途仅限于治疗哮喘控制不佳和难治性过敏反应的过敏反应。有一种新的顽固性过敏反应治疗流程，为可能发生这种情况的设置提供简单的参考。最后，对于过敏反应后的观察，有更细致入微的建议，其中考虑了可能出现延迟或复发症状的风险因素和情况。
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