中国骨髓腔内输液通路临床应用的专家共识
骨髓腔内输液是一种能够快速、安全、有效的建立血管通道的方法。2014年《新英格兰医学杂志》全面介绍了骨髓腔内输液并制作了骨髓腔内输液操作的视频，建议医生合理、正确、积极的使用这一技术。我国医护人员对骨髓腔内输液通路的了解、掌握及应用与国际相比目前仍存在很大差距，2016年北京地区的一项调查结果显示，医护人员对骨髓腔内输液的知晓率仅为32.6%，了解骨髓腔内输液适应证和操作流程者分别占4.0%和3.8%。为推动和提高广大医护人员对骨髓腔内输液通路的临床合理应用，中国医药教育协会急诊专业委员会、中华医学会北京心血管病学分会青年委员会等共同组织相关领域专家组成共识编制组，旨在规范并提升临床医护人员对骨髓腔内输液通路的实践能力，为进一步开展临床实践和研究提供指导意见。一、骨髓腔内输液技术的发展史
骨髓腔内输液技术已有近百年的历史。第一次科学地研究并记录骨髓腔内输液技术是在1922年。在二次世界大战期间，战地医疗救治机构使用骨髓腔内输液技术挽救了4000余名士兵性命。而在1950年以后，由于静脉输液导管技术的迅猛发展，同时其他给药途径不断涌现，人们对骨髓腔内输液技术关注度有所降低，使其逐渐淡出临床。
1986年，美国心脏协会（AHA）正式批准将骨髓腔内输液技术列入儿科的急救复苏程序当中。1990年，在《新英格兰医学杂志》上发表的一篇关于骨髓腔内输液的文献综述明确指出，任何可以静脉输注的药物均可经骨髓腔内途径快速进入循环系统被吸收利用。2005年AHA、欧洲复苏委员会(ERC)、国际复苏联络委员会(ILCOR)、美国急诊医师委员会(NAEMSP)的治疗指南中均推荐：在急救的过程中，建立血管通路时应该尽早考虑使用骨髓腔内通路，如成人在外周静脉穿刺2次不成功应马上建立骨髓腔内通路，骨髓腔内通路至此再获大力推广。在2010年AHA的心肺复苏指南也再次强调：如果不能成功建立静脉通路，应尽早考虑建立骨髓腔内通路（class IIa, LoE C），且优于气管内给药通路。
二、骨髓腔内输液技术的优势
在危重患者的抢救过程中，快速建立血管通路至关重要。对于心脏骤停的患者，需要通过血管通路给予肾上腺素、胺碘酮等药物治疗；对于感染性休克，需要通过血管通路给予快速补液及血管活性药物等治疗。临床可用的给药途径有外周静脉、中心静脉、气管插管内、骨髓腔内。目前我国多数医院是先尝试建立外周静脉通路，穿刺失败后，再选择建立中心静脉输液通路。心脏骤停或者休克的患者往往由于周围循环衰竭，外周静脉网充盈欠佳，甚至塌陷，从而影响外周静脉穿刺成功率及穿刺时间。建立中心静脉置管技术要求相对较高，耗时较长，穿刺失败率一般为10-40%，尤其对于心脏骤停行不间断心外按压的患者穿刺难度更大。气管插管内给药只能使用部分药物，液体应用受限。类似的情况会导致最佳用药时机丧失，甚至使抢救失败。与外周静脉通路及中心静脉通路相比，骨髓腔内通路具有操作成功率高、耗时短、易掌握的优势。Kurowski等在人体模型中研究发现，骨髓腔内通路可迅速获得，穿刺成功所需要时间约为2.0-4.2min，穿刺成功率为82%-92%。Lee等在住院患者中比较骨髓腔内通路与中心静脉置管的实用性，发现骨髓腔内通路首次穿刺的成功率明显高于中心静脉置管（90.3% vs37.5 %；95% CI，80–101 vs 24–51；P＜0.001），且穿刺所用的时间明显少于中心静脉通路（1.2 vs 10.7min；P＜0.001）。一项在中国危重症患者中的随机对照研究亦证实，建立骨髓腔内通路所需时间明显少于中心静脉通路(74.9s vs 944.0s；P<0.01)。即使是无经验的医务人员在经过培训及1h的实际训练后，最终操作成功率可达88%，第一次穿刺平均时间为（78.1±20.6）s。骨髓腔内输液技术与外周静脉和中心静脉通路相比，操作成功率更高，耗时更短，具有极大的优势。因此，危重症患者救治中，外周静脉穿刺困难时，推荐先建立骨髓腔内通路，待病情稳定后建立中心静脉通路。见表一。
推荐意见1：在危重症患者抢救过程中，如外周静脉穿刺2次不成功应马上建立骨髓腔内输液通路。
三、骨髓腔内输液技术的原理
人体骨髓腔由网状的海绵静脉窦状隙组成，在骨髓腔中有很多高度分化的非塌陷的静脉网，包括垂直的（Haversian管）和水平的（Volksmann管）血流，与血液循环相通。当发生休克或因创伤而大量失血的情况下，患者的外周静脉通常会发生塌陷，此时处于骨骼保护之中的骨髓腔内静脉网因其特殊的骨质结构仍然保持非塌陷状态且与体循环保持连接。在骨髓腔内的这些非塌陷性的微小静脉网络可以像海绵一样能够快速吸收灌注到其周围的液体，通过骨内静脉窦将其快速转运到体循环之中并加以吸收利用。见图1。
临床及动物试验证实骨髓腔内输入药物的药代动力学、药效学及用药剂量与静脉用药相似，这也是骨髓腔内输液技术可作为外周静脉替代方法的理论基础。一项在25名成人患者中进行的临床研究证实，通过静脉和骨髓腔内通路给予硫酸吗啡的药代动力学方面两者无明显差异，包括最大药物浓度、达到最大血药浓度的时间以及血药浓度-时间曲线下面积均无明显差异。另有临床研究证实，经肱骨骨髓腔和中心静脉输注肾上腺素可以达到相同的血药浓度。动物实验也证实，心肺复苏过程中经肱骨近端的骨髓腔和经胸骨的骨髓腔内给予肾上腺素与中心静脉给药具有等效性。由于相关研究有限，目前不推荐经骨髓腔输液通路输注化疗药物、脂肪乳。
图1 骨髓腔内血管结构
推荐意见2：循环衰竭时，骨髓腔内静脉网仍然保持非塌陷状态且与体循环保持连接，可以作为输液通路，骨髓腔内输入药物的药代动力学、药效学及用药剂量与静脉用药相似。
四、骨髓腔内输液通路的建立
1、骨髓腔内输液装置 目前可以应用的骨髓腔内输液设备有传统的骨髓穿刺针和专业的骨髓腔输液装置。通常在不具备专业骨髓腔输液装置的情况下，可以选用传统的骨髓腔穿刺针。为保证骨髓腔输液通路的稳定，避免液体外渗，建议选择带有螺纹的骨髓穿刺针。专业的骨髓腔输液装置操作更为简便、快捷，根据驱动原理分为手动式、电动式及弹射式。穿刺针需要依据患者年龄、体重及皮下脂肪的厚度选取合适的型号。目前国际指南中对于骨髓腔输液的推荐，多是基于专业的骨髓腔输液装置的研究数据。
推荐意见3：建立骨髓腔内输液通路既可使用专业的骨髓腔输液装置，亦可使用普通的骨髓穿刺针，抢救心脏骤停患者更推荐专业的骨髓腔输液装置。
2、骨髓腔内输液的穿刺部位
理想的骨髓腔内输液部位要具备以下特点：骨皮质较薄，容易穿透；有较容易辨别的骨性标志；表面覆盖组织少；容易在艰难的环境中完成操作。通常情况下，小儿患者骨髓腔内输液技术选择的部位主要在胫骨的近端或远端、股骨的远端。成年患者骨髓腔内输注部位多选择在胫骨、肱骨或胸骨柄。此外，桡骨、尺骨、骨盆、锁骨、跟骨等部位也可以应用。穿刺部位的选择应该充分考虑到患者的年龄、身体状况、穿刺装置和操作者的经验等因素，还应该以简单可行、不影响心肺复苏等抢救措施为原则。胫骨近端有较容易辨别的骨性标志，容易定位，且表面平坦，覆盖组织少，此外该部位距离患者胸部较远，不影响心肺复苏的实施，因此建议胫骨近端作为首选穿刺部位。
推荐意见4：首选胫骨近端作为骨髓腔内穿刺部位，其他穿刺部位还包括肱骨和胸骨柄。
3、骨髓腔内输液的穿刺操作
以应用最多的胫骨近端穿刺为例，骨髓腔内穿刺步骤如下：（1）定位：伸直下肢，穿刺点位于髌骨下缘约3厘米（2指宽）和内侧缘约2厘米（1指宽）的胫骨平坦处，见图2。（2）消毒：戴无菌手套，以穿刺点为中心，直径15厘米，由内向外对皮肤消毒2-3遍，洞巾覆盖。（3）穿刺：左手拇指与示指固定穿刺部位，右手持传统的骨髓穿刺针或专业的骨髓腔输液设备，穿刺针与骨面垂直进针，达到骨髓腔，穿刺针在骨质内固定。（4）回抽：拔除穿刺针针芯，外接注射器回抽到骨髓即可确定位置正确。（5）固定：将穿刺针与皮肤固定，防止松动或移位。（6）冲管（必要时麻醉）：用5-10ml生理盐水冲洗骨髓腔输液导管，以便输液顺畅。对于意识清醒有疼痛感觉的患者，必要时给予利多卡因麻醉。通过骨髓腔内通路输入2%利多卡因40mg，时间应大于2分钟，然后用5-10ml生理盐水冲洗骨髓腔输液导管，而后再输入2%利多卡因20mg，时间应大于1分钟。输液期间疼痛时随时重复给予利多卡因，如果通过骨髓腔内通路给予利多卡因无效时，可考虑全身的疼痛控制。利多卡因过敏者禁忌使用。（7）输液：连接输液管进行输液。（8）拔出：骨髓腔内通路建议留置时间不超过24小时，特殊情况，最长可留置时间不超过96小时。拔除骨髓穿刺针，无菌敷料覆盖并按压穿刺点，用胶布固定。
推荐意见5：骨髓腔内输液操作操作步骤分为定位—消毒—穿刺—回抽—冲管（必要时麻醉）—输液—拔出，同一部位骨髓腔内输液通路留置时间不应超过24小时。
图2 胫骨近端定位4、骨髓腔内输液的速度
骨髓腔内输液的速度是否能达到静脉输液的速度一直倍受关注。因为骨髓腔内血管的压力通常相当于身体平均动脉压的三分之一，一般约为35/25mm Hg，所以，在输液过程中不同于静脉输液，骨髓腔内输液需要适当加压。研究发现，在加压的条件下，骨髓腔内输液的速度可达到原速度的数倍。国外文献比较患者不同部位的输液速度发现，在不加压和加压情况下，经胫骨输液速度为73ml/min和165ml/min，经肱骨为84ml/min和153ml/min。Pasley等的研究发现，新鲜尸体在加压300mmHg的情况下，经胸骨的输液的速度为（93.7±37.9）ml/min，经肱骨为（57.1±43.5）ml/min，经胫骨为（30.7±18.7）ml/min，经胸骨的输液的速度最快。国内研究显示，经胫骨输液速度波动在（6～20）ml/min，加压后可达（50～125）ml/min。因此，使用加压输液袋或者输液泵进行骨髓腔内输液，可以达到快速补液的效果。
推荐意见6：如需快速补液，建议使用输液泵或加压输液袋进行骨髓腔内输液。
五、骨髓腔内输液通路的临床应用
1、适应症 任何疾病急需经血管通路补液治疗或药物治疗但无法建立常规静脉通路，均可采用骨髓腔内输液技术进行治疗。包括：心脏骤停、休克、创伤、大面积烧伤、严重脱水、持续性癫痫、呼吸骤停、恶性心律失常等。
2、禁忌症 绝对禁忌证包括：穿刺部位骨折、穿刺部位感染、假肢等。相对禁忌证包括：成骨不全、严重骨质疏松、缺少足够解剖标志、穿刺点48小时之内接受过骨髓腔输液等。
3、并发症及处理尽管骨髓腔内输液是一项相对安全的技术，但仍有一些潜在的并发症。（1）液体外渗：液体外渗是骨髓腔内输液技术中最常见的并发症，多因穿刺过浅、过深、留置时间过长、导管脱出、在同一骨骼尝试多次骨髓腔内置管等引起。一旦发现有液体外渗应立即停止给药，拔出穿刺针。如果大量的液体外渗没有被及时察觉，会造成局部肌肉及皮下组织坏死，严重者可引起骨筋膜室综合征。因此必须加强对穿刺点的监测，及时对早期液体外渗进行识别并正确处理，避免严重并发症的发生。（2）感染：骨髓腔内通路置入后可能引发蜂窝组织炎、局部脓肿、骨髓炎等感染。其中骨髓炎是较为严重的感染性并发症，穿刺针的移位或留置时间过长、穿刺处污染、患有菌血症等都可能是骨髓炎发生的危险因素。在专业的骨髓腔内输液装置应用前的早期的文献报道，骨髓炎的发生率为0.6% ，多与留置时间过长相关。越早拔除骨髓腔内穿刺装置，则感染风险发生率会越低。故一旦发生感染，应拔出穿刺针，给予充分抗感染治疗，必要时引流。（3）其他少见的并发症包括误入关节内、穿刺针断裂、骨折、脂肪栓塞等，但并未发现骨髓腔内输液对骨内结构及成分产生明显影响。总之，为避免并发症的出现，应严格遵循无菌操作、严密监测穿刺部位、严格控制留置时间，一旦患者周围循环改善，则可以换用其它方式输液。
六、骨髓腔内输液通路的未来展望
骨髓腔内输液技术作为建立血管通路中的一种重要途径，应是急救人员的一个常规选择方案，当遇到危重病人和输液困难等情况时，医务人员能够在极短时间内建立骨髓腔内输液通路，挽救更多生命。骨髓腔内输液技术不仅可将药物或液体快速输入血液循环，在其他方面亦有其优势。比如在血液系统疾病的治疗中，经骨髓腔内进行造血干细胞移植用于治疗血液系统肿瘤已经进入临床试验阶段，其疗效好且移植物抗宿主反应减轻；还可经骨髓腔内通路获取血液样本进行实验室检查，为临床诊治提供更多信息。相信随着研究不断深入，这一技术未来将有更广阔的应用前景。
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来源：中国急救医学杂志出处：急重症世界
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