原创推荐 | 看到即得到可视化系列之快速定位L3-4椎板间隙
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-9-22 12:13 编辑原创作者：厦门大学附属中山医院麻醉科：柴彬襄阳市第一人民医院进修医生：王娇指导老师：厦门大学附属中山医院麻醉科：马保新
很庆幸我们这一代麻醉的后浪赶上了超声可视化推广普及的好时候，以前做研究生和住院医的时候，都是仰视我们的前辈，几乎每个麻醉科的医生中都会出现一个大神级的存在，无论怎么困难的椎管内麻醉，到他手上，几乎是分分钟搞定的事情。当我们带着仰慕眼神虔诚的向他讨教时，却很难从大神的口中学到核心的技术，也许是人家秘而不宣，或是人家不屑于教我们，总之，人家做起来很轻松，我们做起来很稀松（拉胯）。后来我也油腻了，成为麻醉科的老油条，据我10年椎管内穿刺的临床经验：很多困难椎管内穿刺，其实对于每一个麻醉医生，都是公平的，上天从来不会眷恋某一个人，也从来不会欺负某一个人。任何一位顶尖高手，都要经过一万小时定律的锤炼，最后才会炉火纯青，但高手也有马失前蹄的时候，如果没有，那就是还没有经历足够多的病例（北京协和医院某位大咖语录），只是我们看到的大部分是高手熠熠生辉的高光时刻，而某些出丑的瞬间人家遮遮掩掩罢了，有些事情永远拿不到台面上，那还不如烂在肚子里，看破不说破。
实事求是的说，盲法穿刺是需要大量临床病例练习的，然后才能熟能生巧，最后成为一方高手，一将功成万骨枯，这句话有点过了，但很生动很形象，老司机也都是这么过来的。学习超声可视化技术后，我在带教过程中，经常跟学员说的一句话是：看到即得到，超声面前人人平等，实际上看到和得到之间差一万小时定律，只有熟练使用超声才可以做到超声面前人人平等。以前盲法穿刺的很多诀窍其实经不起临床解剖变异的考验，一旦有临床解剖变异，盲法定位越准确，越是南辕北辙，所以，这就是为什么很多椎管内穿刺的高手、大师几乎很少出来讲自己盲法穿刺的临床经验，他们做的到，是个人十多年甚至几十年临床经验的积累加上那么一点点的悟性，这种临床经验的积累很多是靠天分的，老天爷赏饭吃还可以，大多数人老天爷不赏饭吃，所以，路漫漫其修远兮，我将上下而求索。
抛开解剖变异，我们回归盲法定位。盲法定位L3-4棘突间隙很有意思，如果一个麻醉科的所有员工给一个200多斤的产妇定位L3-4节段的话，我相信最后很可能会吵起架来，因为，盲法定位跟自己的临床经验太相关了，而且据研究文献报道，有很大的偏差。国外的研究发现：传统盲法定位的椎间隙节段通常高于超声定位的节段，平心而论，现阶段国内麻醉医生的整体水平不会高于西方和欧美发达国家。因为无金标准，且都说服不了对方，所以，结果可想而知。当然，如果有X线定位，大家就不用争吵了，但产妇不能接受X线，所以，一个没有金标准的盲法定位注定是公说公有理婆说婆有理。这个问题在可视化技术面前就不是问题了，只要你方法得当，有章可循，照样可以让同事心服口服，所以，用拳头说话不如用可视化说话，我们要以德服人，可视化射程之内即真理。
今天科普的这个可视化技术定位L3-4椎板间隙，是我这几年的临床实践过程中，不断学习和思索，既有前辈经验的继承，也有自己独到的见解，我在临床教学过程中发现，该方法学生可以很快的掌握，不容易出错，但有些技术的深入阐述涉及到知识产权和核心机密，所以，我只告诉大家结论，等时机合适了再拿来跟大家分享原理。
首先我们介绍一下经典定位L3-4椎板间隙的方法：辨识L5-S1椎板间隙。识别椎板的马头征是腰椎超声的基本功，探头纵向斜轴放置于L5节段棘突旁开2cm位置，超声束射向椎板间隙。尾侧高亮、平滑、连续的骶骨是首先要辨识的，骶骨头侧的第一个马头征就是L5椎板，二者之间的间隙即为L5-S1椎板间隙，椎板间隙头侧深面可见清晰高亮的等号征（前复合体和后复合体），定位L5-S1椎板间隙后向头侧滑动探头，依次定位L4-5椎板间隙，L3-4椎板间隙，最终找到我们要定位的L3-4椎板间隙。
识别L5-S1椎板间隙是至关重要的一步，第一步必须正确，否则，一步错，步步错，高亮、平滑、连续的骶骨有助于我们第一步准确定位。
寻找椎板间隙的小技巧，旁正中斜扫描，让更多的超声束射向脊柱中线
椎板间隙头侧深面有等号征的才是椎板间隙，如果有马头征但深面无等号征，说明间隙不存在，此时探头的位置很有可能是下关节突的平面
腰骶关节旁正中斜矢状位超声图像。骶骨平滑且高亮，骶骨前方是声影。骶骨和L5椎板之间为L5-S1椎板间隙。AC：前复合体；CE：马尾；ES：硬膜外腔；ESM：竖脊肌；ITS：鞘内间隙；LF：黄韧带；PD：后硬脊膜。
盲法定位，最怕虎背熊腰的患者，产妇超过70kg，腰椎节段定位往往比较模糊，大部分靠模糊的手感和临床经验。超声可视化条件下，腰背段厚厚的脂肪反而让棘突更容易成像，但棘突间隙初始节段，比如L5-S1棘突间隙辨识相对困难。宣武医院武百山教授在超声定位L5-S1棘突间隙非常有心得，口诀为：S1棘突是L5棘突高度的一半，L5-S1棘突间距小于L4-L5棘突间距，通过这两个特点就可判断腰椎节段，我在临床上实践不得要领，没有开花结果。既然别人的知识和心法不能为我所用，我们只能自己开拓一条属于自己的路，在临床实践中，我们更重视椎板节段的初始定位，更容易实施操作，临床屡试不爽。
准确定位L5-S1椎板间隙，那么L5-S1棘突间隙也迎刃而解，顺手人情的事情要多做，口诀：椎板间隙水平对应同节段棘突间隙。从解剖上看，腰椎的棘突是水平向后的，向下的倾斜角度小，相对于宽阔的椎板间隙，棘突间隙要窄很多，所以棘突间隙从属于椎板间隙，即棘突间隙和同节段椎板间隙相对应，二者不矛盾。我们的盲法穿刺，针尖最后能进入硬膜外或者蛛网膜下腔，大部分是进入椎板间隙，正中入路的棘突间隙只是理想化状态，椎板间隙更宽。临床上的正中入路，针尖可能只有一部分是进入棘突间隙（棘突间隙相对较窄），在进针过程中大部分是偏斜了一段距离，只要不偏到椎板骨性结构，在椎板间隙就可以成功到达椎管内。
椎板间隙水平对应同节段棘突间隙，有图有真相。Spinous process：棘突，Lamina：椎板，ILS：椎板间隙；
定位L3-4椎板间隙后，探头向内侧滑动，即可定位同节段的棘突间隙（上图即为棘突间隙超声图像），超声可视化条件下，纵轴可直接定位棘突节段，且可用记号笔描记脊柱正中线，简单、粗暴、省时、省力。
椎板间隙是大的矩形框，棘突间隙是小的矩形框，大框可以包小框，小框从属于大框，从解剖结构上说，即椎板间隙水平对应同节段棘突间隙。
在临床操作过程中，我们是希望把整个椎板间隙的框架定出来，即把椎板间隙的矩形框大体位置用记号笔画出来。这样既能定位L3-4椎板间隙，又能定位L3-4棘突间隙，在椎板间隙这个框内穿刺是能安全到达椎管内的，只要你的进针路径不偏斜，当然，至于是正中入路、旁正中入路或是侧方入路，你可以根据自己的喜好来选择。我们推荐的是超声识别椎板间隙（辅助定位），然后盲法穿刺（考验临床基本功），大家不要大跌眼镜，北京积水潭医院也是这种模式，我院也是这种模式，可能某些老师有质疑的声音，我不反对，有些事情是不能急躁的，现阶段我个人认为，“超声辅助定位盲法穿刺”这种模式性价比最高，也最能在基层医院落地生根。脊柱超声的实时引导穿刺可不是一时半会儿就可以学会掌握的，所以，教学既要严谨，同时要学会妥协，一万小时定律是不可逾越的鸿沟。
大多数麻醉医生面对肥胖患者椎管内麻醉发怵的原因，第一如何准确定位穿刺节段的问题，第二穿刺深度的问题，这两个问题在超声可视化技术面前都不是问题。中国麻醉医生椎管内盲法穿刺，相对于一手持探头，一手持针的超声实时引导穿刺，盲法穿刺的手感更好，更容易操作，我相信中国绝大多数的麻醉医生盲法穿刺的手感，穿破黄韧带的这种感觉深入骨髓且形成肌肉记忆，因为我们的临床病例太多了，根本不缺动手机会，我们欠缺的是肥胖患者准确定位穿刺间隙的能力和验证方法。
脊柱椎板切面，旁正中矢状位斜扫的MRI图像，椎板间隙才是椎管内穿刺的宏观场，棘突间隙是微观场。
走完经典定位这一步，这仅仅是万里长征第一步（脊柱超声我们还有很多创新技术），我们的方法如果仅仅是经典方法这一款，那就没必要科普了，我们还有一套检验方法，就是为了防止这个经典方法有时候会出错，给做了一个补丁，做一个监管，或者说两套方案，相互验证。我们把这个方法称之为横突定位椎板间隙法。横突定位椎板间隙，二者八竿子打不着，有何联系吗？当然有联系，后面我们会一一道来。横突在超声影像下更容易识别，所以，脊柱超声，得横突者得天下，我们在临床中有两套方法可以识别横突。
第一种方法：北京朝阳医院王云教授的长轴追踪腰方肌定位12肋再识别上位横突。这个方法是根据腰方肌的起止点找到12肋，长轴弓上腰方肌阻滞也会用到该方法，腰方肌起自髂嵴上缘，止于12肋。首先我们在腰椎横突外侧长轴识别腰方肌，然后向头侧移动，找到腰方肌肌腹变薄接续的骨性结构（12肋），然后探头向脊柱中线滑动，滑动过程中，在探头尾侧首先看到的骨性结构是L2横突，再向内侧滑动一点点，出现L1横突，这个方法在临床中很实用，屡试不爽，识别L2横突的速度也很快，其实还是对解剖的再认识，之所以会出现这种现象，原因就是L1横突短，L2横突长，L3横突最长，L4横突翘，L5横突宽（三长、四翘、五宽）。
北京朝阳医院王云教授的长轴追踪腰方肌定位12肋再识别上位横突的方法，探头一路走行的位置和水平移动的位置
定位L2横突后，我们探头继续向尾侧滑动，定位L3横突、L4横突，我们最终要定位的是L4横突，这里有一句口诀：L4横突上缘水平对应L3-4椎板间隙，这个大家一定要牢记，经验如此，当然也是可以解释的，看脊柱解剖也能看明白，我们在以后的workshop会详细解释一整套的方案，会更清晰直观，科普暂不解释。在水平向内滑动过程中，我们希望大家不要去辨识关节突关节，这个会增加难度和产生眩晕感，麻醉科医生主要想找到L3-4椎板间隙，所以，放空关节突关节（小关节），不要去较真，当然对于疼痛治疗来说，关节突关节非常重要，较真也是可以的，但我们此次科普主要目的不在于探寻横突和关节突关节的爱恨情仇，话题跑偏了，横突定位关节突关节节段因知识产权暂时保密。
L4横突上缘水平对应L3-4椎板间隙，我们建议开启超声的中线键，L4横突位于中线上，用记号笔在体表标记L4横突上缘，然后探头向内侧滑动，放空关节突关节，滑动到椎板间隙看到马头征后即为L3-4椎板间隙
第二种定位横突节段的方法，是超声小王子赵达强老师在神超达人workshop教学中展示的髂嵴上缘斜向水平移动法
赵老师的髂嵴上缘斜向水平移动定位横突的方法简单介绍一下：凸阵探头初始位置斜向45°放置于髂嵴上缘，此时看到的是尾侧的高亮的髂骨，探头向内侧水平滑动的过程中，头侧出现的第一个骨性结构是L5横突，然后探头纵向放置，L5横突始终在超声图像中，顺势向头侧滑动定位L4横突，然后依据我们给出的口诀：L4横突上缘水平对应L3-4椎板间隙来找到正确的椎板间隙。
触类旁通，一通百通，会超声定位L3-4椎板间隙就会定位L2-3椎板间隙，大多数麻醉科医生选择的是这两个间隙作为椎管内麻醉的穿刺间隙， L2-3椎板间隙可以依照我们的教学方法如法炮制，经典方法我们就不再重复了，我们给出的口诀为：L3横突上缘水平对应L2-3椎板间隙，即只要准确定位L3横突上缘，问题就迎刃而解。
我们此次科普的目的是准确定位L3-4椎板间隙，并给出检验方法，多一种方法，多一种出路，检验方法也可以作为定位方法，临床上灵活应用，方能百战百胜，书到用时方恨少，碰一鼻子灰才知道原创科普的好。超声引导实施椎管内穿刺学习难度大，曲线长，而且要严格无菌操作，短时间掌握是很难的，所以为了降低学习、操作难度，我们希望大家超声定位好间隙后盲法穿刺，这与我们推广超声可视化技术并不矛盾。我们希望超声可视化技术的学习、推广是一个循序渐进的过程（小推怡情，大推伤身，强推灰飞烟灭），而不是一蹴而就，一蹴而就容易摔跟头，葛大爷说过：步子大了容易扯到蛋。
脊柱超声是超声可视化系列的高级课程，难度很大，所以，超声引导实时椎管内穿刺在国内普及率并不高，这是无可回避的事实。超声引导椎管内穿刺的培养周期就像空军飞行员一样，耗时、耗力、耗钱、耗耗材，一般科室也就那么几个优秀的人在搞这一块，正视这种差异化的培养，好钢用在刀刃上，才更有利于该技术的推广普及。我们科普的目的就是降低难度，让普通学员都能享受到可视化的福利，稳扎稳打，步步为营。
正确定位L3-4椎板间隙后，我们既可以在长轴图像测量皮肤到后复合体的距离，以此大概估算进针深度，也可以在L3-4椎板间隙短轴图像测量皮肤到后复合体的距离，以此大概估算进针深度，这样，我们在盲法穿刺过程中就会有的放矢，而不是没有参照物，没头苍蝇乱搞一通。
椎板间隙长轴图像，测量皮肤到后复合体的距离，以此大概估算进针深度
椎板间隙短轴图像，测量皮肤到后复合体的距离，以此大概估算进针深度。
快速定位L3-4椎板间隙是华夏杯超声引导区域阻滞比赛图像识别很关键的一道考题，很多选手不得要领，今天的科普正好可以补齐这一短板，对于肥胖患者和剖宫产患者椎管内麻醉，超声可视化更是解决穿刺节段定位问题和穿刺深度的利器，如果有战友从本次科普中受益并应用于临床实战，是患者的福分，这也是我们无私分享我们的临床研究成果的一个原因，一个人可以走的很快，一群人才可以走的更远，个人强只是光头强，大家强才是真的强，最后归纳一下本科普技术要点：
[*]1. 开门见山第一步：经典方法辨识L5-S1椎板间隙
[*]2. 探头向头侧滑动，依次辨识L4-5椎板间隙、L3-4椎板间隙,或者L2-3椎板间隙
[*]3. 探头向内侧滑动，定位同节段棘突间隙，根据对称法则，体表画出椎板间隙的矩形框，此即为椎管内穿刺的窗口
[*]4. 检验标准：横突上缘检验椎板间隙法，得横突者得天下。记住我们教授的口诀：L4横突上缘水平对应L3-4椎板间隙，腰椎横突计数参照北京朝阳医院王云教授的长轴追踪腰方肌定位12肋再识别上位横突法和超声小王子赵达强老师的髂嵴上缘斜向水平移动法
[*]5. 正确定位L3-4椎板间隙后，长轴图像或者短轴图像测量皮肤到后复合体的距离，以此估算进针深度
[*]6. 普通选手建议常规消毒，铺巾，实施盲法穿刺，飞行员选手可以超声引导实时椎管内穿刺
建议阅读：
1.第154讲：脊柱超声在临床麻醉中的应用及新认识（王云 教授）
2.新青年视频中心网络公开课第262讲：麻醉与镇痛治疗相关脊柱超声切面解析（崔旭蕾 教授）
3.脊柱超声与超声引导下的硬膜外镇痛技术崔旭蕾
4.超引导下椎管内麻醉在老年患者的应用-梅伟https://v.youku.com/v_show/id_XNDE4OTUzNjc2MA==.html
5.周婕姝, 倪娟. 超声在产科椎管内麻醉中的运用. 华西医学, 2018, 33(5):3.
6.教育培训 | 六步搞定超声引导下腰椎穿刺https://mp.weixin.qq.com/s/zsoJnsJ03I3eYZtWPF8Xfg
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对于超声引导区域阻滞，我们厦门大学附属中山医院麻醉科有非常完善的培训体系和带教制度，来我们医院进修时间最短3个月，进修医生出科考试题目为：
1：正确计数胸椎横突节段，自下而上数一次，自上而下数一次，最后定位T5横突
2：正确计数腰椎横突节段，自下而上数一次，自上而下数一次，最后定位L5横突
3:会用横突节段定位关节突关节节段，椎板节段，弄明白L5横突对应的关节突关节平面，椎板平面
4：会用上关节突横突根部平面定位L5神经根，以此类推定位L4，L3神经根
5：会操作弓上腰方肌阻滞和环腰肌阻滞，讲得出解剖细节，会操作T2,T12椎旁阻滞，一分钟前路坐骨神经识别和阻滞
6：讲的出腰椎的5纵6横扫查切面，最好能真人模特演示解说
7:会用超声引导星状神经节阻滞，副神经阻滞，颈神经通路阻滞阻滞，枕大神经阻滞，肌筋膜注射消炎镇痛药解决头、颈部不适，会超声引导的血管穿刺，腋静脉穿刺置管和近心端桡动脉穿刺置管，同时作为颊针疗法发明人王永洲教授的预备弟子和颊针疗法二级班助教老师，如果进修时想多学习一门针灸技术，我也乐意教学。
当然我们也不会太为难进修医生，出科考试题目7选5就可以了，如果哪位老师有进修需求，同时又想学习超声引导可视化技术，或者多学一门颊针疗法，欢迎来美丽的海滨城市厦门，旅游的同时轻轻松松把技术学习了。科室进修医生的培训是我来负责的，联系我就好了，因为个人精力有限，我一般一年带3-4位进修医生，我的联系方式是13003943133，微信同号 柴老师的文章，真的是无私奉献，为我这种基层麻醉科医生点亮明灯。 很实用，获益匪浅 感谢分享，学到了好多，棒棒哒 确实是好东西，对于超声小白有重要指导意思 学习到了很多关于脊柱超声的知识～感谢！ 受益匪浅，请教老师一个问题，超声实时引导下椎管内穿刺腰麻，短轴平面内进针，这个穿刺针你们是选择22#还是，26#，如果是腰部硬膜外穿刺，你们选择是实时引导穿刺至硬膜外还是黄韧带上方？你们是更倾向于平面内还是平面外硬膜外穿刺？ 唉，对超声图像不敏感 很实用，有了更新的认知 感谢分享，需要细品，再实践，再品，反复多次 超声确实让我们多了一双眼睛 谢谢柴老师分享，今天看了又对脊柱超声有更深一步的了解 柴老师的文采时麻醉学届最好的。想必他一定很享受工作
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