科室病例讨论：新生儿麻醉一例
本帖最后由 jh1y 于 2010-2-22 21:36 编辑患儿：男 未有名字年龄：11天体重：1.5千克有新生儿医生护送，带气管导管入手术室。患儿情况：患儿神志差，反应差，全身皮肤颜色灰暗，花纹明显，腹部膨隆，腹胀厉害。SPO2 93% 心率 170次/min术前诊断: 小于胎龄早产儿 极低出生体重儿 低血糖 双胎之小 先天性心脏病:房间隔缺损(Ⅱ孔型)、室间隔缺损（膜周型）、动脉导管未闭 NEC、腹膜炎、肠穿孔 先天性肠发育不良（短肠）拟行手术：剖腹探查，肠造瘘实验室检查：出凝血异常（具体现在不能提供） 血常规基本可以问题：1.术前怎么准备？ 2.麻醉怎么实施？ 3.术中管理及注意事项有哪些？讨论：L：病例主持人提供信息不够详细。1.孩子是那天出生的？在那个医院出生的？2.孩子出生是顺产还是剖宫产？出生后的去向？3.病人出生时的情况？4. 病人在什么时间入住我院的？一开始入住普通病房还是新生儿ICU？5.在入住我院至手术患儿的情况怎么样？等等。以上的信息对我们讨论非常重要，病史不详怎么来讨论？这样就造成我们接下来的麻醉很被动。我们许多的麻醉大夫没充分的重视术前病人的基本资料，盲目的上麻醉。（以上问题主持者不能回答）主持人：由于是夜间的急诊，医院的电子病历，病程提供的信息很少，一档大夫接的患者，我不太清楚具体的情况，上级大夫让我做，我就。。。。。。。病人吸氧，捏着皮球进手术室的。L：这都不是理由，做麻醉要精益求精。多了解患者的资料，对麻醉的选择，药物的选择都很重要。主持人：上级大夫接过来患者，手中还拿着一管药品，不知道是什么药！L:那你们怎么交接的呢？都交接些什么呢？大晚上对于这么重的患者怎么做不到足够的重视呢？新生儿平诊手术很少的，大都是急诊，不要麻痹大意。2；30 麻醉选择全麻 肌松药：爱可松（具体量没提清楚，正常量） 七氟烷：1.5% 维持 补液：LR液，10ml/hrL1: 麻醉全麻没问题。选择正确。在这里我要说的是有关新生儿的插管问题。该患者带管来手术室，可能不存在插管问题，但我们必须检查导管的插入深度，以防止导管插入过深，或者插入一侧支气管，听双肺呼吸音。主持人：导管深度合适，双肺呼吸音对称且清。L1：接下来我们要讨论新生儿的补液，我们感觉该新生儿是重度缺水这样补液量是不是不够。我们应该怎么来补液？新生儿补液很有讲究的。2;40病人血氧饱和度下降到83% 吸纯氧。L: 饱和度探头放在那里，是否位置正确？有时饱和度低跟位置有关。主持人：因为患儿比较小，袖带要求型号没有，没做血压测量。L:新生儿的麻醉血压测量受条件的限制，但有一条件我们是具备的，新生儿的血压跟心率有关，要勤听诊患者，有时能通过心脏搏动判断血压和血容量的情况。4：30手触摸患者，感觉患者皮肤很冷。 心率下降趋势，130次/分，还有下降趋势。L3: 我们必须注意新生儿的保温，虽然我们有保温毯，但是由于其局限性，太高温度易烫伤患者，低温不起作用，基本是个摆设。 我个人感觉由于两个小时手术，患者体温很低，低体温造成心率下降，再容量不足。要适当的提高手术室的温度，或者应用温热的液体冲洗腹腔保温。再者可以在保温箱做手术，但这样给操作造成一定的困难，也可以在接生车做，效果比较好。改用10ml/hr 万文L3:新生儿补液没有应用胶体的参考文献，新生儿最好不用胶体。应用血浆或者白蛋白比较好。7；00 饱和度探头改换位置，血氧饱和度正常100% 在饱和度出现问题时要及时的判断，首先快速的判断位置。其次再考虑低氧。7；30手术结束第二天随访患儿有大便，容貌逐渐好转。讨论：成人有心脏病人的非心脏手术指南。新生儿有心脏疾病非心脏手术怎么来麻醉？匆忙整理！不足之处见谅！欢迎提问再补充！ 本帖最后由 华西小卒 于 2010-2-24 17:38 编辑
很好的病例，讨论也指出了也些问题，不过总感觉有些问题还需要再探讨一下： 首先从呼吸方面考虑，11天低体重，气管插管的选择我认为应备用3.0,3.5两根导管，本人比较喜欢经鼻插管，比较容易固定，另外此患儿腹压较高，应注意备用常规和较大口径吸引器各一根，防止肌松后的反流问题。相关资料不甚详细，如果评估反流风险，是否应考虑在没有肌松的情况下插管？另外从呼吸监测上来讲，新生儿因为探头和外周循环灌注的原因，数据往往存在误差，应注意SPO2探头的准确，同时应备用一套SPO2监测。另外应剪断插管，尽可能减少死腔通气量，如有条件应使用专用的小儿麻醉机精确定量潮气量和气道压。从心脏循环角度来讲，此新生儿仅仅只有1.5Kg，有先天畸形往往可能合并多种其他畸形，术中应做好应急准备，抢救药应备用；血容量仅仅只有120ml，输液应尽可能精确，减少药物推注的液体量，此手术复杂监测难以进行，应注意多观察外周灌注，囟门，SPO2波形等变化以评估容量。新生儿不建议使用人工胶体。从合并房缺，室缺，PDA来看，小儿肺动脉压肯定较高，术中一些避免缺氧、降低呼末CO2，避免低温等防治肺动脉高压加重的举措必不可少，如楼主所描述，心率下降，饱和度降低并不一定只和低温有关系，肺高压增加的可能性更大。低体重小儿尤其应注意保温问题，这点很重要，无需多说，对小儿我建议常规监测下鼻咽温。小儿的心率维持比血压维持更为重要，术中出现心率下降必须尽快找到原因予以解决，麻黄素，阿托品必备。做小儿麻醉就是做细节，论坛里面的几个帖子很值得我们借鉴：1、台北荣民总医院小儿麻醉诱导(图解)2、【精华】瑞典小儿麻醉实践(图文介绍)
没有做过这么小，病情这么复杂的小不点，试着整理一下：
首先我们应该评估一下这个患儿的情况：低体重早产儿1.5kg；伴有先天性心脏病；肠穿孔，腹膜炎。那么在访视病人的时候，除新生儿访视的一般内容外，我们还应该特别注意：该患儿的营养状态应该不是很好，低血糖可能是禁食而没有补充；先天性心脏病的严重程度，患儿的循环状态怎么样？皮肤、口唇的颜色是红润还是发绀？腹膜炎，中毒症状明不明显，皮肤粘膜的颜色？这种患儿应该插着胃管，引流物色、量？容量缺失情况应该心里自己评估一下。双肺呼吸音听诊如何？
术前准备：1.麻醉药物常规，但是这种患儿腹腔压力很高，反流误吸风险比较大，最好保留自主呼吸插管。
2.保温一套：鼓风机，保温毯；体温检测；小儿插管一套，准备2.0－－3.0带气囊气管导管，深度要调整合适。
3.便携式氧饱和探头。这么小的小不点，探头很难固定，成人的探头估计不行了，可以用腕带或者粘贴式的。
4.麻醉维持足够深度，保证容量足够，保证循环稳定。可以考虑穿个股静脉，只要套管针放置超过膈肌，也可以当中心静脉参考；还有，可以注意一下小不点的囟门，是否饱满还是塌陷来判断容量的充足还是缺失。
5.输液问题：应该严格控制，因为患儿全身血容量就很少（130ml左右）。由于新生儿肾功能发育不全，最好不要用胶体，如果失血多，直接用红悬，血浆。还有如果术中血糖低，要补充葡萄糖，最好是高糖用林格液稀释到1－－2％，也就是含1－－2％葡萄糖的林格液，因为给过多的糖溶液（不含电解质），容易引起术后低钠血症。给糖速度一般120－－300mg/kg/h左右。（这点是参考2008年欧洲麻醉年会的一篇关于小儿补液的建议），当然具体问题还要具体分析。
能想到的就是这些了，其实还是有很多细节，希望大家指正！谢谢！ 曾经做过一个新生儿的眼科手术，早产22周，双胎39天 1.9KG 记得当时是插得是2.5的管，插得深度是根据听诊的情况来决定的，当时没有适合的测血压，还准备穿一个桡动脉，但没有成功，记得氧饱和度是挽在手腕上那种，心率在160次左右，睡的事电温毯，补液是用的输液泵，8毫升每小时，当时的麻醉机一点都不适合做小儿M麻醉，根据呼末和胸廓起伏调整的定压模式，总得来说上这个麻醉很迷茫，不知道自己的补液，机控是否合适，麻醉用药的量的把握没有底。当时跟家属交代的很清楚，这小孩还有肺部感染，术后可能拔不了管，肺部加重感染等，家属很理解才给做的 没有做过这么小和复杂的患儿，各位说的都很好。学习很多。主要是液体的补充和麻醉监测以及抗感染问题，但小儿的父母家族史本人沉得尤为重要。 哎，怎么小的孩子，术中监测很重要， 血压的问题,能不能穿刺测量呢? 听心率判断血压,听器来好象有道理,不知道有根据没有.
我就知道小儿的血压是靠心率维持的,但是如何能判断搏出呢.
在一个就是血氧探头夹哪里啊?是否可以从血氧曲线上判断血压.
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