原创投稿 | 上海九院麻醉科进修学习汇报
为期半年的进修生活已经结束，在这期间受益颇多，收益匪浅，感受很深。上海九院的全称是上海交通大学附属第九人民医院，它是一所特色鲜明，而且科研方面也很厉害的三甲综合医院。它的整形科全国排名第一，口腔科和耳鼻喉科也名列前茅。在进修期间，我重点学习了口腔颌面部麻醉的管理及其相关诊疗技术。掌握了困难气道的评估和处理，清醒气管插管的流程和方法。在口腔颌面部麻醉理念和具体管理上有了进一步提高。麻醉不仅要做到绝对安全，更要做好精细操作和精细用药，合理规范最大可能性地减少麻醉围手术期的并发症。
九院口腔颌面部手术较多，经常需要经鼻气管插管。进修期间，在带教老师的指导下，我对经鼻气管插管导管的塑性以及导管的插入和固定有了更进一步的认识。上海九院是一所科研教学一体化的三甲综合医院，麻醉科特别重视理论教学，注重提高医院的基础理论水平。每周都会组织两次教学专题讲座。重点讲述围手术期麻醉管理及药物的使用，以及临床工作中遇到的常见问题的处理方法，提高临床医生及学生的理论水平和分析判断能力。
九院的减重手术也做得很好，在我的要求下，带教老师带着我做了十几台减重手术。所以对于病态肥胖病人的麻醉管理，我也有了更进一步的认识。病态肥胖病人不仅在气道管理方面有很大的特殊性，在用药方面也有自己的特点。超级病态肥胖的病人常伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，麻醉后经常会出现通气困难的情况，所以术前评估很重要。常根据BMI及马氏分级来决定是否进行清醒气管插管。其次，做减重手术前，我们常规进行彩超引导下右侧颈内静脉的穿刺，因为病人颈部粗短，所以病态肥胖的病人深静脉穿刺难度也较大。
九院的正颌手术在全国也是名列前茅，正颌手术因其特殊性，术中出血较多，常需麻醉医生进行控制性降压。带教老师告诉我，正颌手术的患者大多为年轻人，允许我们把平均压降得低一些，但是要先充分补液，才能避免术中血压忽高忽低。
在九院的麻醉科，几乎所有的病人都会进行动脉穿刺，除了进行小手术的小儿患者。动脉穿刺的优点是随时可以看到血压的变化，保证麻醉的安全性，使病人的血流动力学更为平稳，提高麻醉的质量。缺点就是增加了费用，以及可能带来穿刺的并发症。所以九院经常会选择较细的蓝色套管针进行穿刺，不仅可以实时监测血压，还把动脉损伤程度降到最低。
为期半年的进修学习将对我一辈子的工作生涯带来深远的影响。在今后的工作中，我将更加努力，走好每一步，最后感谢福建医科大学附属漳州市医院的领导的支持，让我有机会出去学习。
上海九院有两个院区，它的南部在黄浦区，也就是我这半年来去进修学习的地方，北部在宝山区。
九院的麻醉科创建于1962年，距今已经有50多年的历史，它是国内少数几家整合了临床手术麻醉，疼痛门诊，重症医学及基础研究的科室。这是他们每天都会抽好的放在房间里面的抢救药品。
因为九院经常做一些时间比较长的头颈颌面部的手术，所以他们对管子固定的要求较高，经口气管插管一定要放牙垫，胶布固定完之后还会贴上一层贴膜，经鼻气管插管后，如果是时间较长的手术，他们会用线把管子和鼻中隔固定在一起。
这个是九院的麻醉护士自己设计的防止鼻翼压疮的硅胶垫子。因为九院经常会做一些口腔颌面部的手术，所以经常要经鼻气管插管。这是经鼻气管插管导管的塑性。前端的弯曲是顺应人体气道的解剖弯曲，后端往回弯是防止气管导管远端在插管时顶到病人的胸壁。
根据中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)，患者BMI为53kg/m2,可以诊断为超级肥胖症，腰围148cm,属于腹型肥胖。
九院做减重手术的病人几乎都会做气道CT平扫，这是我第一次做跟着老师做减重手术。当时我看到气道最狭窄区是2.3mm,我以为气道最狭窄区指的是气道最狭窄的地方，心中就产生了疑问，那我们应该选择几号的气管导管呢，后来请教了老师，才知道，原来上气道CT的扫描范围一般是从颅底到环状软骨下缘。主要是用来评估阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者上气道解剖性的狭窄程度。多数OSAHS患者存在上气道多个平面的狭窄，但最常见的狭窄主要集中在软腭后区和舌根后区。而这个患者最狭窄的地方就在扁桃体水平。我们术前应该评估一下患者，如果没有存在甲状腺肿物、气道肿物、气道狭窄等情况，就可以选择正常型号的气管导管。
根据Mallampati分级为4级和颈围>40 cm的患者，慎重选择快速诱导，应考虑在一定镇静及表面麻醉下行清醒气管插管。所以我们决定对这位患者进行清醒气管插管。
这个是指南推荐的清醒气管插管工效学示意图，当时我们站的位置如图b,因为房间较小，显示器是放在麻醉机上方，主操作者稍向右侧转头就可以看到。
清醒气管插管术前用药主要是根据麻醉老师的用药习惯，以及根据病人的情况。比如，心脏功能正常的病人，可以加右美滴定，越严重越困难的病人，起始剂量越少。有的老师会用咪达唑仑和芬太尼诱导，有的老师会用咪达唑仑和舒芬太尼诱导，等等。
指南里面推荐的清醒气管插管镇痛药物有，瑞芬太尼、芬太尼、阿芬太尼，此外，九院老师用地佐辛和舒芬太尼进行清醒气管插管时，效果也很好。对于瑞芬太尼的使用，网上有很多争议，因为瑞芬太尼容易引起呼吸抑制、恶心/呕吐和肌肉僵硬等并发症，虽然纳洛酮可以逆转，但也需要大约4分钟。如果你是一位经验丰富的麻醉医生，会相当安全地滴定它，那就可以使用，如果我们刚开始尝试清醒气管插管，我们还是不要轻易尝试瑞芬太尼。
作者：黄颖琼福建医科大学附属漳州市医院麻醉科*END
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学习了！！请问要如何申请进修呢？我今年也有进修计划，也想去上海进修http://m.xqnmz.com/public/emotion/face_wa.png
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