“醉”译献 | 降低小儿麻醉围术期呼吸不良事件的风险评估和优化策略：Part 1
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-10-7 23:09 编辑嘉兴市第二医院麻醉科译审
介绍
围术期呼吸不良事件在小儿麻醉中很常见，但有些可能导致危及生命的低氧血症。四分之三的严重事件和至少三分之一的围术期心脏骤停由呼吸不良事件引发或与之相关。它们直接导致近三分之一的非计划ICU入院，以及一半与麻醉相关的儿童医疗事故索赔。幸运的是，大多数围术期呼吸不良事件很容易处理，没有后遗症。早期识别具有详细病史、体格检查和临床评估的高危人群是决策过程的重要组成部分，可实现更准确的知情同意程序、术前医疗优化机会、有针对性的麻醉治疗、适当的资源分配以及术后处理和可能更好的患者体验和结果。
文献中没有关于围术期呼吸不良事件的标准化定义，但我们认为它们包括麻醉诱导、术中或术后影响呼吸系统的任何不良事件。这包括喉痉挛、支气管痉挛、低通气或呼吸暂停、屏气、低氧血症（饱和度<95%）或需要长期吸氧、误吸、气道阻塞、严重咳嗽或再次插管。由于这一非同质定义，自2000年以来报告的围术期呼吸不良事件的发生率多种多样，范围广泛，报告为0.1%-15%，并且严重受患者、手术、机构和麻醉因素的影响。虽然大多数关于术后肺部并发症的文献来自成人患者，但其中一些也适用于儿科人群。患者因素和合并症，再加上麻醉和手术的影响，生理损害的风险导致围术期呼吸不良事件的共同病理生理途径。例如，麻醉药物、呼吸抑制剂和神经肌肉阻滞药物的残留效应以及夹板固定引起的术后疼痛导致通气不足和分泌物潴留，有肺不张和低氧血症的风险。
我们将讨论常见的患者合并症，回顾评分系统以确定围术期呼吸不良事件的风险，并概述降低其发生率和影响的策略。我们选择不包括哮喘、囊性纤维化和非囊性纤维化、化脓性肺疾病、包括胸壁畸形和脊柱侧弯在内的神经肌肉疾病的围术期管理，因为其他文献对其进行了深入的讨论。此外，对心脏合并症和综合征（如唐氏综合征和阿佩尔氏综合征）影响的深入讨论不在本文范围之内。
术前检测
高风险儿童在麻醉前评估中具有潜在的可识别性，通过准确的风险评估，可以专门定制麻醉管理。这包括优化术前的健康状况、术前呼吸用药治疗、有针对性的术中管理，以及与麻醉后恢复室（PACU）的沟通，以确保治疗的高度协调和连续性。这些风险中有许多是从大型前瞻性观察数据库中确认的，这是迄今为止最大的一个，有30000多名儿童。循证风险因素包括年龄、男性、美国麻醉医师协会分级（ASA II和III）、手术类型（气道、小气道或大气道）、肥胖、先天性异常/综合征、，气道合并症（目前或之前2周内的呼吸道感染、个人或家庭哮喘/鼻炎/湿疹史、接触烟草烟雾）、睡眠、呼吸障碍、神经肌肉疾病（肌营养不良、脑性瘫痪）和先前存在的心脏疾病。由于个别因素有时相互重叠，风险进一步变得更加复杂，这可能不是简单的加法（例如，一岁前患有支气管肺发育不良的早产儿和最近因腺样体切除术引起的上呼吸道感染），使风险进一步复杂化。严重危重事件的非患者风险因素还包括麻醉学团队的经验水平，尤其是最年轻和病情最严重的患者，以及病例在手术室内或手术室外的位置。
风险预测模型/评分工具和生物标志物测试
在考虑是否对高危儿童进行麻醉时，应该记住的是公布的风险和优势比不一定是普遍的，可能会受到机构、患者、手术、社会和经济因素的影响。任何评估工具都应该是实用的、微创的和用户友好的，因为术前评估的时间往往有限。表1列出了这些工具的摘要。
在儿科流行性疾病中已经开发出各种评分工具来预测睡眠呼吸暂停。虽然可以区分更严重的病例，但对于那些患有轻中度疾病的患者来说，它们并不太可靠。围术期最常用的包括打鼾、呼吸困难和疲劳（STBUR）问卷和儿科睡眠问卷（PSQ）。STBUR是一个五个问题的筛查工具，用于评估儿童睡眠呼吸障碍，并与随后的围手术期呼吸不良事件风险相关（打鼾、大声打鼾、呼吸困难、停止呼吸、早晨不清醒）。尽管不是诊断性的，但评分超过3分的患者发生围术期呼吸不良事件的可能性增加了2倍。STBUR问卷中三种症状的阳性预测值为91%，阴性预测值为52%。该评分工具似乎还可以更好地识别因恢复时间延长（大于2h）、术后氧气需求和护理升级而风险增加的患者。然而，其最大的效用可能在于其作为低风险患者筛查工具的高阴性预测值，从而实现最佳临床工作流程和患者调度。例如，STBUR评分为0的患者可以在当天晚些时候安全地进行手术，反之亦然，风险较高的患者也可以进行手术。儿童睡眠问卷（PSQ）是另一种工具，它是筛查OSA高危人群的有效且简单的方法。它评估了四个领域，包括与睡眠相关的呼吸、打鼾、日间嗜睡等行为，并计算了一部分积极答案的总分。8分被认为是异常的，建议进一步详细评估，其敏感性为78%，特异性为72%。
“COLD”评分已被用于量化择期手术的上呼吸道感染（URTI）患儿围术期呼吸道不良事件的风险。其组成部分包括当前症状、症状开始、其他肺部疾病、计划气道类型和计划手术评分1分、2分或5分。简单易用，评分在5到25分之间，它似乎具有很高的评分者的可靠性，并且已被证明对围手术期呼吸不良事件具有适度预测能力（曲线下总面积（AUC）=0.69，这在年龄更小的儿童（0-2岁和2-4岁）中更高）。它也显示出具有中等的预测价值，评分＞19分的患者在单个机构队列中被取消。没有任何个体成分似乎是比其他任何成分更好的预测因素，任何类别评分为5分都应被视为围术期呼吸不良事件的高风险，表明风险有所改变或考虑取消（如有可能）。它旨在成为一种决策工具，而不是一种经过统计验证的风险预测工具，大型高等院校的解释可能与日间手术中心不同，因此个体医生的耐受性和临床环境将决定可接受的界限。
门诊围术期呼吸不良事件评估工具是一种评分系统，允许对每位患者进行个人风险评分，以预测围术期呼吸不良事件的风险。在该队列数据中，从19059名18岁以下患者的数据中确定了五个风险因素，并从一个独立的内部队列中进行了验证。这些危险因素包括年龄（≤3岁）、ASA PS II和III、病态肥胖（根据疾病控制中心的男孩和女孩体重指数年龄增长表）、既往肺部疾病和手术（相对于放射学）。表1列出了每种方法的得分。得分总和在0到11之间，低风险类别得分为0，中等风险为1到3，高风险大于4。得分大于4具有中度预测性，AUC为0.71。验证队列显示了99.1%的阴性预测值、67.2%的敏感性和49.7%的特异性。风险评分<4时，发生并发症的几率小于1%。外科手术评分为3似乎是该评分工具的一个局限性，可能在该队列中，由于阿片类药物和气道管理要求不同，外科手术显示出比放射学更多的不良事件。此外，作者承认缺乏关于外科手术类型和其他术中变量（如时间）的数据。
针对高危人群的生物标志物检测并不是常规做法；然而，这是一个显示出希望的领域。在一项研究中，研究了存在两项或两项以上危险因素的过敏标志物，包括与气道炎症相关的IgE水平，研究人员发现，总IgE水平和IgE与草花粉的关系与围术期呼吸不良事件的可能性高度相关。然而，所有标记物的AUC值均较低，包括血液嗜酸性粒细胞计数和其他过敏原特异性IgE值，表明对呼吸不良事件的预测能力较低。作者得出结论，考虑到术前血液样本的后勤和实际挑战，风险识别应基于临床而非免疫学评估。在另一项研究中，同一组研究人员还检查了呼出一氧化氮水平升高的效用，一氧化氮是气道炎症的无创替代测量以评估围术期呼吸不良事件的风险。他们发现，与没有危险因素的人相比，有两个或两个以上危险因素和一氧化氮水平升高的人的不良事件发生率增加了近三倍。然而，在这项研究中，与前一项研究一样，一氧化氮水平升高并不比单纯的病史记录的危险因素的数量更具有预测性，并再次确认了最合适的风险识别工具是准确的病史。还评估了因睡眠呼吸障碍行增殖腺扁桃体切除术的儿童红细胞分布宽度（RDW）的影响。RDW也被认为是成人阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度的生物标志物，RDW值受氧化应激增加、细胞更新增加和炎症影响。一项研究表明，红细胞分布宽度大于14.7%的AUC为0.74，与PACU围手术期呼吸不良事件风险增加7倍相关，表明红细胞分布宽度可能有助于围手术期规划。
特定危险因素
[*]年龄
年龄≤3年，尤其是1岁以下，围术期呼吸不良事件的风险更高。围术期呼吸不良事件的相对风险随着年龄的逐年增加而降低11%。较年幼的儿童氧储备较低，气道塌陷倾向增加，耗氧量较高，呼吸反射增强，所有这些效应在麻醉下都会放大。
[*]早产儿肺疾病
早产儿定义为出生时小于37周的胎龄，由于脑桥和髓质呼吸中枢不成熟、肺泡-毛细血管气体交换障碍和支气管肺发育不良，导致氧扩散障碍和增加围术期呼吸不良事件的风险是足月婴儿的两倍。对于出生时插管的患者也应仔细考虑，因为插管后周围气管气道水肿并导致声门下狭窄。慢性肺部疾病的严重程度可以通过增加吸入氧浓度和持续时间以及机械通气或无创通气的天数来衡量。由于围产期医学的进步，越来越多的前早产儿接受手术和麻醉。呼吸控制需要数周到数月的时间才能成熟，因此呼吸暂停事件在新生儿中很常见，尤其是在早产儿中，这些患者的风险更高，特别是如果在出生后的前几个月内进行麻醉。对高碳酸血症和缺氧的反应受损是由于不成熟的脑干呼吸节律和外周及中枢化学感受器反应所致。后孕周数（胎龄加产后年龄）可能是识别与术后呼吸暂停成负相关的高危患者的最大因素。睡眠期间的周期性呼吸不规则很常见，但持续15秒以上的呼吸暂停伴或不伴相关心动过缓会增加这些婴儿发生重大呼吸事件的风险。
支气管肺发育不良在早产儿中较为常见，出生体重<1500 g，尤其是在新生儿期通气的情况下。肺泡和小气道炎症和纤维化可由表面活性缺乏、肺发育不全和人工通气，最终导致支气管高反应性。尽管许多患者在2岁之前的日常生活中没有症状，但这些影响可能持续多年，导致肺功能障碍和肺泡毛细血管气体交换相关缺陷，导致通气-灌注不匹配和支气管反应性。
[*]气道炎症（包括上呼吸道感染（URTI）、特异性疾病和吸烟）
导致支气管高反应性的既往和急性气道炎症通常表现为围术期支气管痉挛和/或喉痉挛。支气管高反应性是哮喘、囊性纤维化和支气管肺发育不良、个人或家族过敏史、环境烟雾和URTI的共同特征。花粉热或特异性疾病、哮喘和呼吸道症状的个人或家族史与不良呼吸道事件的发生高度相关。暴露于环境烟草是通过气道致敏引起围术期呼吸不良事件的另一个危险因素。似乎有必要对青少年进行术前吸烟筛查和戒烟建议。然而，一些研究并未发现无URTI患者围术期呼吸不良事件中的特异性疾病与被动吸烟之间存在任何关系。
[*]上呼吸道感染
URTIs在4岁以下儿童中很常见，每年最多达8次，其中大多数是轻度和自限性的。由于气道炎症、自主神经系统相互作用和气道敏感性，近期URTI是儿科患者取消手术的最常见原因。一些报告表明，一些患者围术期呼吸不良事件的风险增加高达30%。发热史（RR 2.9）、“绿色样鼻涕”（RR 3.2）和“湿性咳嗽”（RR 3.2）的患者可显著增加支气管痉挛和喉痉挛的风险。考虑到URTI的高频率，很难确定特定儿童何时真正健康以确定围术期呼吸不良事件的风险最低。此外，当前或近期患有URTI的儿童似乎也有类似的风险，那些症状目前在发病前或发病前不到2周的儿童分别表现出RR 2.05和RR 2.34。似乎在URTI后的前两周风险增加最大。因此，对大多数患者来说，在URTI后的2-3周安排患者进行手术似乎是一种合理的方法，因为据推测，随着时间的推移，由于声带粘液、气管水肿和气道充血的改善，气道高反应性会降低。在患有URTI的患者中，年龄小于2岁、早产、被动吸烟、患有呼吸系统合并症以及接受气道手术和/或使用气管导管的患者发生围术期呼吸系统不良事件的风险更大。这些与气道炎症相关的危险因素似乎是急性呼吸道感染的附加因素。APRICOT研究数据的结果表明，其他因素，如URTI上的阻塞性睡眠呼吸暂停，可导致围术期呼吸不良事件的风险显著增加，其中一个因素导致严重呼吸事件的风险为1.8倍，两个因素增加风险为3.1倍，三次或三次以上，风险增加3.8倍。
[*]睡眠呼吸障碍
睡眠在生理上会降低通气功能，因此，呼吸障碍只有在睡眠时才会在临床上表现出来。儿童睡眠呼吸障碍的发生率约为10%，从原发性打鼾、上呼吸道阻力综合征发展至阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的联系过程。与睡眠相关呼吸功能障碍风险增加相关的疾病包括增殖腺扁桃体肥大（上呼吸道阻力增加的最常见原因）、颅面异常（如Pierre-Robin、Apert和Treacher-Collins综合征）、肥胖、限制性肺疾病和神经肌肉疾病（包括脑性瘫痪、肌营养不良和肌病）。
OSA是最严重的睡眠呼吸障碍，围术期并发症风险最大。OSA患儿在睡眠过程中反复出现部分或完全气道阻塞，导致低氧血症、高碳酸血症和睡眠障碍。经治疗的OSA可导致严重的发病率和合并症，如发育不良、肺动脉高压、肺心病和神经认知缺陷。学龄前儿童肥胖性睡眠呼吸暂停的患病率为1-3%，导致睡眠期间上呼吸道阻力增加，这一发病率在2-8岁之间达到高峰，在较大的儿童中下降。与成人一样，患有OSA的儿科患者在术中或术后并发症的风险增加，然而，与成人不同的是，手术治疗通常在儿童中是确定的。然而，患有脑性瘫痪或21-三体综合征等合并症的患者通常需要进一步治疗。
病史和体格检查在预测OSA及其严重程度方面很差，临床医生预测阳性睡眠研究的比率在30%到85%之间。尽管如此，术前仍然鼓励对打鼾史进行筛查，因为没有打鼾使诊断OSA的可能性大大降低。此外，打鼾史使呼吸系统不良事件的风险增加一倍，与耳鼻喉手术无关。如果存在定期的打鼾史，则应寻求关于呼吸困难、观察到的呼吸暂停、不安睡眠、日间嗜睡和行为问题等更为集中的问题。体格检查结果应关注OSA的危险因素和潜在后果，如用口呼吸和鼻塞、系统性高血压、第二心音过大（可能提示肺动脉高压）和生长不良。睡眠实验室提供的夜间多导睡眠描记仪可量化通气和睡眠异常，并被认为是对怀疑患有睡眠呼吸紊乱患者的金标准。然而，分类评分各不相同，但呼吸暂停低通气指数为每小时10或以上和/或氧饱和度最低值<80%通常代表严重的OSA。一般认为，多导睡眠描记术异常较大的患者围术期呼吸并发症的风险较高。多导睡眠描记术在确定术后处置计划方面特别有用，特别是对于那些存在合并症的患者。然而，其价格较为昂贵并且耗时。更具成本效益的家庭解决方案已经出现，打鼾儿童间歇性低氧血症的发现高度提示阻塞性睡眠呼吸暂停；因此，家长视频、录音和夜间脉搏血氧饱和度测定可能会有所帮助，承认它们的阴性预测值很低。最后，患有脑性瘫痪和OSA等合并症的儿童发生围术期呼吸不良事件的风险更高。接受增殖腺扁桃体切除术的脑性瘫痪患者相较于正常患儿术后通常需要更高水平的监测，更有可能进入儿科重症监护病房（OR 8.0，p=0.012）或需要额外吸氧（3.0 OR 1.3-6.9，p=0.009）并延长住院时间。原因可能是多方面的，包括静息气道肌张力降低以及分泌物清除困难。
[*]肥胖症
儿童肥胖的发病率继续稳步上升。尽管肥胖患者患有哮喘和OSA的发病率较高，但肥胖和因肺容量减少和呼吸力学受损而导致的肺功能降低本身是围术期呼吸不良事件的独立危险因素。围术期呼吸不良事件通常表现为，尤其是由于上呼吸道阻塞和支气管痉挛导致的术后氧饱和度降低。仰卧位、阿片类药物和术后手术疼痛进一步影响上呼吸道阻塞、通气不足、肺不张、缺氧和肺力学改变，进一步加剧了这种情况。由于睡眠呼吸障碍的风险增加，肥胖患者应进行打鼾、呼吸暂停、夜间睡眠不足和白天嗜睡的筛查。还应考虑麻醉药物的肥胖相关药代动力学，并根据需要进行剂量调整，尤其是阿片类药物、镇静剂、神经肌肉阻滞剂和逆转剂。与正常体重的儿童相比，肥胖患者可能有更高的呼吸囊-面罩通气困难的频率，因此，建议适当的预先氧合，在自主呼吸期间使用CPAP也有可能改善氧合。
手术危险因素
[*]外科类型和亚专业
通常涉及或靠近上呼吸道的外科手术，如增殖腺扁桃体切除术、腭裂、牙科、气管或喉手术以及支气管镜检查，围术期呼吸不良事件的风险增加约1.5倍。耳鼻喉科手术是队列研究中与围术期呼吸不良事件相关的风险。这些手术可能导致气道出血、肿胀或分泌物，从而增加喉痉挛和支气管痉挛的风险，尤其是当气道已经致敏的情况下。此外，这些患者通常会有额外的混杂风险因素，例如，患有慢性肺疾病的前早产儿进行声门上成形术。其他特殊手术，特别是新生儿手术，也与呼吸事件的风险增加相关，包括气管食管瘘修补术、先天性膈疝修补术、腹裂和脐膨出修复术、幽门狭窄、后路脊柱融合术、颅内手术。在同一麻醉期间，来自不同外科专业的多种手术也与风险增加有关，可能是由于麻醉时间延长和合并症增加所致。
[*]手术方式
与开放手术相比，腹腔镜腹部手术与成人术后呼吸事件减少和更快恢复正常活动有关。缺乏儿科研究来检查这些对呼吸不良事件的影响，但气腹对通气的影响和腹腔镜手术所需的较长手术时间可能是导致围术期呼吸不良事件潜在性的因素，尽管恢复更快。
[*]手术时间
许多大型前瞻性研究检验了手术的紧迫性与呼吸和其他不良结局间的关系。在目前规模最大的多中心研究中，紧急或紧急情况下，或非手术时间的手术，严重的呼吸不良事件并不常见，这与先前的研究一致。来自澳大利亚的一项研究显示出非择期手术的呼吸不良事件的较高发生率。急诊手术也被确定为心脏骤停的危3险因素，大约三分之一的病例是由呼吸事件引起的。尽管急诊手术或非手术时间手术与不良呼吸事件的关系更为明显，但这可能与较高的ASA评分、术后通气的需要以及儿科麻醉和手术专业化程度的提高相混淆。
[*]手术室位置
在一项关于手术室外门诊手术病例的前瞻性研究中，主要是放射学，这些病例发生呼吸事件的风险降低了近3倍，这与另一项回顾性研究一致。虽然这些位置仍可能发生重大事件，但这可能反映了手术刺激减少、阿片类药物需求减少、患者选择和气道管理要求不同的影响。在APRICOT研究中，在单变量分析中，手术病例比非手术病例更可能与不良事件相关（1.19 CI 1.02-1.39 p=0.025）。
总结
围术期呼吸系统不良事件仍然很常见，尽管大多数事件可以由经验丰富的临床医生相对轻松地处理，但它们仍然是接受手术和麻醉的儿科患者主要并发症发病率和潜在死亡率的先兆。如果可能，应考虑并减轻患者和手术风险。有时，这可能需要推迟择期手术以降低在门诊环境中并发症发生率或意外入院的风险。表2总结了围术期呼吸不良事件风险增加的相关因素。最脆弱的人群包括年龄较小、患有呼吸系统疾病、合并症以及正在接受气道手术的人群。评估工具的使用可能有助于确定高风险患儿并促进临床决策。
（Hii J, Templeton TW, Sommerfield D, Sommerfield A, Matava CT, von Ungern-Sternberg BS. Risk assessment and optimization strategies to reduce perioperative respiratory adverse events in pediatric anesthesia-Part 1 patient and surgical factors. Paediatr Anaesth. 2021 Dec 12. doi: 10.1111/pan.14377.）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。
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