肩关节镜手术后镇痛不是打个臂丛就完事了，还有其他镇痛方式可以选！
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-10-8 00:37 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组
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什么是肩部手术『肩部手术』实际上是一个笼统的概念。具体而言包括对深部肩关节（含关节囊关节腔及滑膜）、肩部皮肤、肌肉以及肩胛骨、锁骨等组织的外科操作。近些年随着微创技术的普及，『肩关节镜』是目前关节外科中常进行的手术之一，适应症主要是肩袖撕裂、关节脱位或不稳定、肩周炎等。
这些手术一般用时不长，麻醉管理一般难度也不大，但术后疼痛管理是一个关键问题。术后显著的疼痛会限制患者的早期关节运动，影响手术效果。
那么对于肩关节镜手术的疼痛管理，什么方法比较合适呢？今天就跟随小编一起来学习总结一下吧。
简要来说，肩关节镜手术的镇痛分为术中和术后两个时段。术中的方式无外乎镇痛药物和神经阻滞，有阿片类药物作为支撑，术中疼痛管理并不难，所以今天重点回顾『术后镇痛』的方法。
了解肩部解剖和神经支配
如图1所示，大部分的肩前部和上侧部的感觉由来自于颈丛（C1-C4）的锁骨上神经支配；外侧部即三角肌区由来自于臂丛（C5-C8、T1）的腋神经和臂上外侧皮神经支配；而肩胛骨区由来自于臂丛的肩胛上神经支配。
图1：来自《摩根临床麻醉学》
图片来源 |《临床麻醉学》
而肩关节深部的组织结构则主要由C5-C6的脊神经支配，也属于臂丛支配区域的一部分，这正是肩关节镜手术所涉及的主要区域。
通俗来说，简单确切的臂丛神经阻滞即可满足整个肩部的镇痛需求（毕竟只要能阻滞C5-C6就基本OK了，而整个臂丛是能够从肩管到手指头的），也是整个围术期最简单常见的阻滞方法。至于那些单根的终末神经阻滞则是更为精准的区域阻滞，但对于超声引导的依赖性也更大。
最近一篇针对性的meta分析总结了多个研究中的术后镇痛方法。
神经阻滞组非神经阻滞组
肩胛上神经阻滞（SSNB）+腋神经阻滞（ANB）关节内注射（IAI）
斜角肌间隙神经阻滞（INB）+肩胛上神经阻滞（SSNB）口服给药（OA）
斜角肌间隙神经阻滞（INB）+口服给药（OA）静脉用药（IVA）
斜角肌间隙神经阻滞（INB）+关节腔内注射（IAI）外用药（EA）
斜角肌间隙神经阻滞（INB）
颈段硬膜外阻滞（CEB）
星状神经节阻滞（SGB）
肋锁间隙阻滞（CCB）
腋神经阻滞（ANB）
锁骨上神经阻滞（SCNB）
肩胛上神经阻滞（SSNB）
高胸段竖脊肌平面阻滞（HTESPB）
锁骨下入路-肩胛上神经阻滞（（ICSCB）
表1：meta分析中总结的肩关节镜术后镇痛方法斜角肌间隙神经阻滞（INB）；锁骨上神经阻滞（SCNB）；肩胛上神经阻滞（SSNB）；高胸段竖脊肌平面阻滞（HTESPB）；颈段硬膜外阻滞（CEB）；星状神经节阻滞（SGB）；锁骨下入路-肩胛上阻滞（（ICSCB）；肋锁间隙阻滞（CCB）；腋神经阻滞（ANB）；关节内注射（IAI）；口服给药（OA）；外用药（EA）；静脉用药（IVA）。
神经阻滞
臂丛阻滞『斜角肌间隙神经阻滞』就是肌间沟入路的臂丛神经阻滞，是肩部镇痛的主流神经阻滞方法。无论是盲打还是超声引导，都可以比较轻松地完成，阻滞范围不仅包括肩部，还包括了几乎整个上肢。比较明显的缺点是单侧膈肌阻滞影响呼吸，尤其在置管持续镇痛时。
而『肋锁间隙阻滞』是臂丛阻滞一种新兴的穿刺路径，它是在锁骨中点深处和后方的肋锁骨间隙中进行。据报道，它在肩部手术中可提供与肌间沟臂丛阻滞相当的镇痛效果，但单侧隔肌麻痹的发生率显著降低，相关的解剖学研究也可提供支持。
根据该研究的方法，从肋锁间隙进入，正对的是臂丛神经束聚集在一起的部分，相当于中部，距离膈神经有着一段距离，所以膈神经阻滞的概率降低，这可以减少呼吸系统并发症的发生率，在基层医院有一定的临床意义。
分支神经阻滞腋神经、肩胛上神经都是由臂丛发出的支配肩部感觉的分支。锁骨下入路-肩胛上神经阻滞顾名思义是从锁骨下入路阻滞肩胛上神经，其实锁骨上入路也存在。
这些都属于源于臂丛分支的单根神经阻滞，基本都要在超声引导下进行，不管阻滞的哪个分支，多多少少还是会有一些局麻药液扩散到臂丛神经。
皮支阻滞『锁骨上神经阻滞』是如图2所示，锁骨上神经实际上来源于颈丛，自胸锁乳突肌后缘中点，向后下方走行，行于颈阔肌深面，至锁骨附近，穿出皮下，分为内、中、外三支，分布于颈下部、胸上部和肩部皮肤。可见该种阻滞仅能对浅层皮肤伤口进行镇痛，属于辅助镇痛方法之一。
图2：锁骨上神经的走行
特殊方法
『星状神经节阻滞』有着“万金油”之称，原本是治疗带状疱疹痛、偏头痛、更年期综合征的方法之一，据报道可以改善头面部、胸部及上肢的血流，还能治疗一些疑难杂症。
它并不是肩部镇痛的常规疗法，虽然有研究发现也有效，由于操作要求高，有局麻药误入椎动脉的可能，并不作为主要推荐。
『高胸段竖脊肌平面阻滞』是竖脊肌平面阻滞（ESPB）的一种，主要是把局麻药注射到竖脊肌的下方，扩散在筋膜间隙。据报道可用于肩部或上肢术后镇痛，包括前肢截肢、全肩关节置换（TSA）以及肱骨近端手术。
它的优点也是减少对膈神经的影响，较好保护患者的呼吸功能，对于肺疾病、病态肥胖或是膈神经功能障碍患者，是一种更好的术后镇痛方法。
『颈段硬膜外阻滞』在理论上对肩部术后镇痛是可行的，但现在麻醉医生连胸段的硬膜外阻滞都很少打了，更不要提危险更大、操作困难、对呼吸影响更大的颈段硬膜外了，可以直接忽略。
非神经阻滞方法
非神经阻滞方法很好理解，肩关节内以及周围注射、口服镇痛药、静脉镇痛针剂、外用止痛贴剂都属于这个范畴，在没有神经阻滞的情况下，这些方法对于术后镇痛而言也很重要。
肩关节注射一般由外科医师在手术台上直接注射，一般认为作用机制是局麻药阻滞关节囊表面的神经末梢，但局麻药的关节软骨毒性是一个潜在的顾虑。
静脉药物和口服药物实际上是一大类。所用药物无外乎阿片类和非阿片类。静脉应用可单次注射、静滴、镇痛泵持续输注，常见药物有舒芬太尼、地佐辛、布托菲诺、纳布啡、氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇等，口服药物包括口服布洛芬、帕瑞昔布、普瑞巴林等，现在还推出了羟考酮缓释片。外用药以芬太尼透皮贴剂为代表，它的原理与“膏药”相似，药物透过皮肤进入体内发挥作用，是一种简单的镇痛方式，且不经肠道吸收。
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总结肩部手术术后镇痛具有重要意义。其实最好的办法还是多模式镇痛，神经阻滞具有多种方法，臂丛阻滞是基础，其中一些特殊阻滞可减少膈神经麻痹的发生。参考文献1.Jiangping W, Xiaolin Q, Han S, et al. Network Meta-Analysis of Perioperative Analgesic Effects of Different Interventions on Postoperative Pain After Arthroscopic Shoulder Surgery Based on Randomized Controlled Trials. Front Med (Lausanne). 2022;9:921016. Published 2022 Jul 8. doi:10.3389/fmed.2022.921016
2.Koyyalamudi V, Langley NR, Harbell MW, Kraus MB, Craner RC, Seamans DP. Evaluating the spread of costoclavicular brachial plexus block: an anatomical study. Reg Anesth Pain Med. 2021;46(1):31-34. doi:10.1136/rapm-2020-101585
3.Sun LY, Basireddy S, Gerber LN, et al. Continuous interscalene versus phrenic nerve-sparing high-thoracic erector spinae plane block for total shoulder arthroplasty: a randomized controlled trial. Bloc continu interscalénique versus bloc des muscles érecteurs du rachis thoracique haut avec épargne nerveuse phrénique pour l’arthroplastie totale de l’épaule : une étude randomisée contrôlée. Can J Anaesth. 2022;69(5):614-623. doi:10.1007/s12630-022-02216-1
4.Yung EM, Got TC, Patel N, Brull R, Abdallah FW. Intra-articular infiltration analgesia for arthroscopic shoulder surgery: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2021;76(4):549-558. doi:10.1111/anae.15172
5.摩根临床麻醉学第6版，王天龙等译，第46章
6.临床麻醉学第4版，郭曲练等，第9章
内容 | 楠 楠
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