“醉”译献 | 气管隆突切除和重建术的麻醉
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-10-11 21:20 编辑嘉兴市第二医院麻醉科译审
介绍
气管隆突切除和重建术在改善症状性气道狭窄患者的生活质量方面具有独特的潜力。然而，这些程序往往对整个医疗团队构成了挑战。除了处理结构紊乱的气道和不同程度的呼吸损害外，麻醉医师和外科医生还必须共享气道并无缝合作以安全地完成动态气道管理。很少有手术程序严重依赖于全面的术前计划和良好协调的跨学科合作来确保安全和成功。
几十年来，传统的气管切除和重建术的麻醉方法是全麻诱导后的常规气管插管，并在手术打开气道后进行跨视野插管或喷气通气。
然而，一些新技术越来越受欢迎，包括区域麻醉和一些非插管方法。
这篇综述的目的是提供目前气管和隆突切除和重建术的麻醉管理。其目的是指导临床医生为个别患者选择最佳的方法，同时考虑到个人的专业知识和当地可用的技术资源。
术前评估
除定期术前麻醉评估外，对大气道手术患者的评估应关注气道解剖及呼吸系统的功能状态变化。
必须确定病理气道段的类型（如纤维性狭窄、气管软化、肿瘤）、位置（距离声带和隆突）、一致性（柔软、坚硬）、脆弱性和残留管腔。这通常需要先进的放射成像计算机断层扫描/磁共振成像（CT/MRI）和通过可曲式支气管镜直接可视化。精确了解气道系统的解剖尺寸对于整个过程中选择合适的气道设备、氧合和通气技术是至关重要的。
动脉血气分析、肺功能测试，包括流量-容积曲线和CO弥散能力为客观化呼吸系统的功能状态提供了有价值的信息。对于严重呼吸系统损害的病例，应谨慎使用，因为肺功能测试可引起呼吸危象。虽然大多数气道管理方法能够充分的完成围术期氧合，包括喷射通气和呼吸暂停的方法往往导致高碳酸血症。如果预期使用这些技术，术前评估应解决术中高碳酸血症和呼吸性酸中毒可能加重的合并症和其他危险因素（如肺动脉高压、严重心力衰竭、颅内压升高、冠状动脉或脑窃血现象、妊娠）。
术前肺功能检查，特别是流量-容积环可提供气管狭窄程度的指示，但对诊断没有特异性或敏感性。
流量-容积环的回顾有助于评估气道动力学功能和通气技术的选择。动态胸外气道狭窄可以通过吸气容积环的扁平化来识别。在受影响的患者中，通过狭窄的气道通常随着自主呼吸而恶化，并随着正压通气而改善。
症状的严重程度可能因患者和颈部的位置而不同，需要进行评估，特别是在手术过程中需要自主通气。
对于中央气道狭窄的患者其呼吸功能也应采用仰卧位进行评估。气道通畅程度可能是动态的，并受到患者的位置、气道和胸肌张力、通气方式（自发或控制）或呼吸阶段等因素的影响。如果患者仰卧位呼吸模式紊乱或喘鸣等症状增加，这与麻醉的诱导和维持有关。CO弥散能力是衡量吸氧能力的一个指标。这与依赖于被动吸氧的技术有关，如呼吸暂停氧合或喷射通气，这些技术对扩散能力降低的患者效率较低。
颈部气管的切除和重建术与断端吻合术可能是相当简单的。然而，涉及隆突的远端气道手术通常比较复杂，需要气道管理中的多种动态改变。这强调了术前跨学科规划在整个手术过程中协调主要手术和麻醉步骤的重要性。
气道手术的连续阶段
无论解剖位置和气道切除和重建术的类型如何，大多数手术都要经历三个连续的阶段。这些特征的区别在于气道段对大气压是关闭的还是开放的。每个阶段的特点是有特定的麻醉挑战，各阶段之间的过渡通常需要改变气道管理。
（1）解剖阶段从区域麻醉和/或全身麻醉的诱导开始，随后是患者的定位、手术皮肤切开、组织剥离和气道的准备。此时，气管还没有被切开，并且对大气压力“关闭”。无论手术操作如何，确保解剖上紊乱的气道中足够的气体交换是必须的。
（2）重建阶段从气管的切开开始，包括气道段的切除和重建。在吻合完成之前，气道对大气压是“开放”。手术和麻醉的密切协作是必要的，以确保有足够的氧气输送到远端气道，同时尽可能少地干扰手术部位。在隆突重建中，可能需要多次吻合，需要多次改变气道管理。
（3）一旦吻合术完成，闭合阶段就开始了。在伤口闭合过程中干扰手术操作是不常见的，气道损伤切除后气流动力学应得到改善。由于高碳酸血症是重建阶段的常见后遗症，闭合阶段的主要挑战是恢复足够的呼吸生理，以减少术后呼吸做功。
麻醉管理
下面的段落将介绍不同麻醉方法的优缺点。当然，这些研究主要集中在气道管理上。考虑到广泛的选择，显然没有一种“正确的方法”来实现安全和有效的麻醉。由于没有不同麻醉药的随机试验，循证建议使一种技术优于另一种技术还不可能。根据患者的个体特征和生理学上的考虑，一些技术可能显得比其他技术更合适，然而，几乎没有任何证据来指导临床决策。
[*]总则
患者可能需要术前抗焦虑药物。然而，对于抗焦虑药物的选择，应采取谨慎的态度。与苯二氮卓类药物相比，考虑到先前存在的呼吸损害和术后早期恢复的需要，可乐定等α-2激动剂有望显示出更好的安全性。然而，在这个患者队列中并没有数据支持这一观点。
麻醉监测包括心电图、动脉血压测量、脉搏血氧仪和CO2波形测定。
经皮CO2监测可以是一个有价值的补充，特别是当呼气末CO2不可用时（如呼吸暂停氧合）。关于经皮CO2在动脉CO2水平动态变化情况下的可靠性的数据是有争议的，需要进一步研究。经皮CO2监测应结合间歇性动脉血气分析。
有创动脉对于重复的术中和术后血气分析和血流动力学监测是必要的。特别是如果术中可能使用静脉-动脉体外膜式氧合，最好将有创动脉置于右桡动脉。
麻醉深度监测（例如，双频谱指数）可以作为全凭静脉麻醉的一个有价值的补充，也可能有助于指导自主通气过程中的镇静水平。
周围静脉通路通常是足够的，特别是在颈部气管切除术中。中心静脉导管的放置应取决于患者的合并症和个别的危险因素、切除的范围和位置。
全凭静脉镇静或麻醉更适合大气道手术。短效和可滴定的药物，如异丙酚和瑞芬太尼，似乎特别有用。右美托咪定可能是一个合适的选择，特别是轻度镇静和需要维持自主通气的情况下。
理论上，挥发性药物平衡麻醉在解剖和闭合阶段，或在远端气道封闭是可行的。然而，挥发性麻醉剂对气管手术似乎不方便，因为手术操作和气道设备的改变将不可避免地导致肺泡气体浓度的不一致和手术室的污染。
关于术后呼吸系统并发症的潜在风险，避免使用神经肌肉阻滞剂将是可取的。这似乎是针对颈部气道病变、非侵入性插管技术和手术团队可以忍受的咳嗽的可行性。如果使用神经肌肉阻滞剂，可逆性药物如罗库溴铵似乎是有利的。必须进行神经肌肉监测以排除拔管前的残余肌松作用。
区域麻醉技术的范围因气道病变的位置而不同。虽然区域麻醉对于非插管气道手术自主通气患者是必要的，但它也可以作为其他麻醉方法围术期镇痛的适当补充。
对于无胸骨切开的颈部气管切除术，使用双侧颈浅神经丛阻滞和颈段硬膜外导管已报道。虽然已发表的关于近端气管手术区域麻醉的数据有限，但这些技术的安全性已在甲状腺或颈动脉手术中得到证明。
对于位于较远端的气管病变，胸段硬膜外麻醉或胸椎椎旁阻滞是首选的技术。如果在手术过程中需要抗凝治疗（如ECMO），椎管内导管的放置应遵循推荐的时间间隔以减少出血风险。
[*]气道管理
大多数气道管理的方法和设备可以被视为模块化治疗方案，可以在整个过程中“混合和匹配”以满足患者的个别需求并适应手术需求（表1）。这些技术在氧合和通气的控制、上下气道的保护以及对手术条件的干扰方面存在显著差异。
考虑到气道病变、手术过程、当地经验和资源的异质性，整个围术期团队可以在个别患者的基础上制定计划。然而，由于在整个手术过程中气道管理的意外变化，因此在手术室中需要有多种设备。
[*]气管插管
气管插管，无论是通过常规气管插管或无菌跨视野插管，都允许无限制的正压通气和氧气输送以及吸引保护。
在剥离阶段，声门下气管狭窄的正确置管可能是困难或不可能的。然而，经狭窄气管的放置可能有导致气道创伤和出血的风险。气管插管特别适用于气道中段或远端病变。如果在隆突重建过程中计划经主气管插管，则直径更小、管长增加的气管插管尤为合适。
一般来说，气管插管的放置显著限制了后壁吻合口的手术入路，并与之相关的意外套囊损伤发生率较高的。因此，将无菌气管插管置入远端气道似乎是一个更好的选择。尽管如此，重复的间歇性呼吸暂停和拔除气管插管可能是必要的，特别是对于更复杂的气道重建。
交叉插管也是一种可靠和通用的救援技术，以防在切除阶段的其他方法，如喷气通气或自主通气失败。
在闭合阶段，气管导管位置不当会有破坏吻合口的风险。此外，与非插管方法相比，麻醉出现时咳嗽和吻合口紧张的发生率可能会更高。
不考虑影响手术条件的主要潜在缺点，经口气管插管和交叉插管是成熟和安全的方法，适用于大多数重建手术。
[*]喉罩气道
喉罩气道（LMA）正在成为一种替代气管插管的潜在优势，非常适合近端气道切除和重建术。
由于这是一种非插管方法，可以避免气道损伤或气道装置的吻合损伤。几个病例系列表明，即表明了在显著的气道狭窄中的可行性和安全性。为了安全地评估严重气道狭窄患者的通气能力，可以考虑在局部口咽麻醉下清醒放置LMA。由于气道通畅、通气支持和吸入氧气很容易维持，LMA是在轻度镇静和维持自主性通气下进行气道重建术的首选气道装置。
考虑到在剥离阶段手术压迫外气道的风险，LMA可能不适合气管软化患者。
在切除阶段，气道管理的改变是强制性的，通常通过喷射通气或交叉插管来完成。
与气管插管相比，LMA可促进闭合阶段麻醉维持和自主通气。
LMA使用的一般局限性和禁忌症，如张口受限、病态肥胖和与误吸风险增加相关的情况（如严重的胃食管反流、膈疝、肠梗阻），也适用于气管手术。此外，对于残余气管切开术、气管或喉肿瘤和活动性气道出血患者应避免LMA的使用。
[*]自主通气
充足的局部和全身镇痛和镇静在气管甚至隆突切除和重建术整个手术过程中保持自主呼吸是可行的。该方法侵入性较小，避免了全身麻醉、神经肌肉阻滞、气管插管等多种优点，旨在促进早期恢复。尽管如此，与任何非插管手术一样，它需要全面的跨学科培训和专业知识来完成麻醉和手术挑战。
大多数经验存在于不需要开胸或开胸手术的外科手术中。这些手术包括近端胸外气管切除术和视频辅助胸腔镜、远端、气管和隆突切除术。
为了促进呼吸支持和维持气道通畅，建议在局部口咽麻醉下置入LMA。在天然气道，高流量鼻导管可确保氧气的输送和高水平的患者舒适度。它提供了比低流量技术更好的气体交换，并避免了与喷射通气相关的风险（气压伤和容积伤）。气道通畅联合高流量鼻导管（如＞60 L/min，FiO21.0）已被报道可以确保气道手术中足够的氧合，即使是长时间的呼吸暂停（＞15 min）患者。
抑制咳嗽的干预措施是必要的，包括吸入或气管内注射利多卡因、迷走神经或膈神经阻滞和给予瑞芬太尼。
虽然咳嗽和患者的意外体动可能严重影响手术条件，但在整个过程中自主通气也有一些手术优势。最重要的是，在切除阶段进入手术部位不受气道设备的限制。此外，非插管气道的气管组织顺应性也较高，这可能有利于吻合口缝合。
自主呼吸患者的远端气管或隆突重建术通常采用视频辅助胸腔镜进行。虽然氧合通常是足够的，但从进入胸腔的空气通常会导致自主呼吸患者的高碳酸血症。
与任何胸外科的非插管麻醉方法一样，需要一个跨学科的计划紧急改为全身麻醉。在自然气道中，这包括麻醉诱导和置入LMA或气管插管。在切除阶段，喷射通气或交叉插管是合适的抢救技术。
仔细的患者选择是成功进行非插管气管手术的关键。顺从性好、非肥胖患者，没有已知的困难气道或区域麻醉禁忌症，进行一个简单的良性气道病变切除是理想的选择。
[*]喷射通风和呼吸暂停氧合作用
喷气通气非常适合于切除和重建阶段的氧合。应用部位（声门上、声门或声门下）也可能不同。因此，潜在的缺点，如高碳酸血症或干扰手术视野是可以补偿的。在重建阶段，小口径喷射导管可以通过现有的气道装置（气管导管或LMA）置入远端器官或穿过主气管术野。与经气管交叉插管相比，手术入路几乎没有任何干扰，除非弥散能力显著降低，否则氧合通常是足够的。然而，高碳酸血症和呼吸性酸中毒是常见的后遗症。由于喷射通气导管不能提供吸引保护，这种方法必须通过吸引控制出血和气道清除。
如果手术操作阻碍被动呼气从而增加气压伤和容积伤的风险，喷射通气可能是危险的。这强调了使用喷气通风系统与气道压力监测的重要性。现代喷射性呼吸机的侧口也可用于监测通气参数，如呼气末CO2。经皮CO2监测可作为一种替代方式，特别是呼气末CO2不可靠的时候。
喷射通气导管也可用于远端气道和随后的呼吸暂停氧合。如果常规的喷气通气不可行，则可以考虑到这一点。呼吸暂停氧合效率较低，并与明显的高碳酸血症和肺泡塌陷相关。
[*]体外膜式氧合
静脉-静脉体外膜式氧合（ECMO）可以确保充分的气体交换，而不受气道设备的限制和手术野的任何干扰，并消除术中气道火灾的风险。作为一种静脉-动脉系统，它也可以提供可靠的血流动力学支持。考虑到其有血管损伤、凝血功能障碍、全身炎症反应和神经损伤的风险，其在气管和隆突切除术中的主要作用是通常只用于涉及远端气管或隆突复杂和广泛的重建术。需要ECMO的患者相关因素包括极端困难的气道阻塞、其他气道管理方法的预期困难以及肺功能或心功能严重受损。在选定的高危患者中，可以考虑“清醒”ECMO插管。
除了主要使用外，如果其他氧合方法失败，静脉-静脉ECMO是术中低氧血症的最终抢救技术。
[*]气管造口术
局部麻醉下清醒气管切开术已被提倡用于严重声门下狭窄患者的选择性气道管理。鉴于侵入性较小的替代方案，这种方法的主要适应症似乎很少。气管切开术是在解剖阶段下“不能插管，不能通气”最相关的紧急程序。
如果在闭合阶段发现严重的喉气管肿胀，可能需要进行临时的气管切开术。
术后护理
患者术后应尽快拔管。如果这是不可能的，器官套囊需要小心地远离吻合口以减少损伤的风险。
建议术后持续监测，特别关注呼吸系统。如果需要再插管，较小管径的气管插管可以减少损伤吻合口的风险。建议在支气管镜下进行引导和定位。
术后应避免颈部过伸、咳嗽、呕吐，以减少对吻合口的张力。
结论
从区域神经阻滞到ECMO，现有的麻醉技术是广泛的。为了找到对个体患者最安全的方法，综合的跨学科规划是必不可少的。需要考虑狭窄、合并症、呼吸系统功能状态以及重建术具体计划。然而，在有更多的数据之前，不可能对以患者为中心的结果的不同方法进行可靠的循证比较。
（Schieren M, Wappler F, Defosse J. Anesthesia for tracheal and carinal resection and reconstruction. Curr Opin Anaesthesiol. 2022 Feb 1;35（1）:75-81. doi: 10.1097/ACO.0000000000001082.）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。
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