实用麻醉 | 麻醉诱导期间的管理
全身麻醉诱导(general anesthesia induction)是通过静脉麻醉或吸入麻醉使患者从清醒状态转为麻醉状 态的过程。按照诱导的方式可分为静脉快速诱导(常规诱导)、吸入麻醉诱导和保留自主呼吸的慢诱导。诱 导过程中患者生命体征和内环境变化剧烈，可能出现较明显的血流动力学波动、心律失常、气道梗阻、呕吐误 吸、支气管痉挛等并发症，是麻醉过程中风险较大的阶段。案例
【病历摘要】患者女，72岁。 4h前于午餐后被车撞倒。主诉腹部剧痛，现血压 70/40mmHg，心率110 次 /min，患者既往高血压病史20年，服用氨氯地平5mg/d，血压控制良好。冠心病病史10年，激动、劳累后有心绞痛发作，受伤前心功能Ⅱ级。哮喘病史15年，偶有发作，使用沙丁胺醇气雾剂治疗。拟行剖腹探查术。化验检查示：血红蛋白 50g/L；心电图提示：窦性心动过速、左心室肥大、T 波改变；超声检查提示：腹部、盆腔积液(积血？)，脾大，脾脏回声异常，脾破裂合并包膜下血肿形成。
【问题 1】
[*]麻醉诱导开始前需要做哪些准备工作？
[*]本例患者需要做哪些特殊准备？
【临床思路】1.常规手术麻醉准备阶段，首先做好麻醉物品方面的准备。
(1)麻醉机的准备：连接好电源、气源，完成自检，检查麻醉机气源设备是否正常供氧，麻醉回路有无漏 气，二氧化碳吸收剂是否需要更换等，确保麻醉机工作状态良好。(2)麻醉相关监测设备的准备：检查监护仪，确保监护仪工作状态良好。(3)麻醉药物准备：镇痛药，如芬太尼、舒芬太尼等；镇静药，如咪达唑仑、苯巴比妥等；抗胆碱药，如阿托 品、东莨菪碱等。然后根据不同的麻醉诱导方式进行药品准备。(4)气管插管前准备：准备气管插管工具(如面罩、口咽通气道、喉镜、气管导管、管芯、喉罩等)，并确保可 用，如存在困难气道还要准备特殊气道工具(如光棒、探条、可视喉镜、纤维支气管镜、插管喉罩等)。
2.患者进入手术室后至少需要监测无创血压(NIBp)、脉搏血氧饱和度(SpO2 )、心电图(ECG)和呼气末 二氧化碳分压(PETCO2 )(图 3- 1)。视病情需要监测动脉血压(ABP)、中心静脉压(CVP)等。开放 1~2 条静脉 通路，以便静脉给药及输液或输血治疗。
3.本例患者血压 70/40mmHg，心率 110次/min，血红蛋白仅 50g/L，诊断该患者处于失血性休克失代偿期，需在麻醉准备的同时积极进行早期复苏(早期复苏目标及方法参见本书“创伤患者的麻醉”章节)。失血性休克患者麻醉前需要做好抢救准备。①抢救仪器的准备：除基本监护手段外，要准备动静脉穿刺测压套 件、自体血液回收仪及液体加温仪，并检查除颤仪是否完好备用。②抢救药品的准备：抽取肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、钙剂、利多卡因、阿托品等抢救药物。③快速输血输液的准备：预先备好浓缩红细胞 (RBC) 2~4U，患者入室后马上开放两条以上静脉通路，快速输血、输液扩容治疗。如来不及输血，在紧急备血的同时可快速输液 500~1000ml，待患者血压有所回升，心率下降后再行麻醉诱导，以确保患者安全。
4.该患者为饱胃，诱导期有呕吐误吸风险，诱导前需准备好吸引装置。
知识点麻醉诱导物品准备
1.麻醉机、监护仪。2.气管导管、面罩、口咽通气道、喉镜、管芯、喉罩、牙垫等。3.困难气道准备包括光棒、探条、可视喉镜、插管喉罩、纤维支气管镜等。
【问题 2】
[*]全身麻醉诱导有哪几种方式？
【临床思路】
全身麻醉诱导可分为静脉快速诱导、吸入麻醉诱导和保留自主呼吸的慢诱导。诱导方法的选择取决于患者的病情、预期气道管理中可能出现的问题(如误吸风险、插管困难或呼吸道不通畅)和患者的意愿。
1.静脉快速诱导是目前最常用的诱导方法，患者应用麻醉面罩充分吸氧去氮，然后静脉依次给予镇静、 镇痛及肌松药物使患者意识消失，面罩人工通气，肌肉松弛后行气管插管，或建立其他安全通气的方法。2.吸入麻醉诱导是患者在自主呼吸状态下吸入高浓度麻醉药如七氟烷进入麻醉状态，目前七氟烷应用较多，尤其在小儿全身麻醉诱导中可避免麻醉前穿刺恐惧、疼痛，减少小儿哭闹。患儿吸入8%七氟烷加 5L/min 纯氧诱导，睫毛反射消失时间70s 左右，且插管期间无明显呛咳、屏气、喉痉挛、支气管痉挛等并发症。 此外，短小手术、困难气道等患者采用吸入麻醉诱导可避免应用肌松药，减少术后并发症。3.慢诱导主要用于困难气道患者，诱导时应辅助表面麻醉，配合不明显抑制呼吸的镇静药进行诱导，在人工气道建立前不使用肌松药。见图 3-2。
知识点
全身麻醉诱导方式选择
1.静脉快速诱导多数患者。2.吸入诱导小儿，困难气道患者。3.慢诱导困难气道、饱胃患者。
【问题 3】
[*] 如何进行静脉快速诱导？
【临床思路】静脉快速诱导是目前最常用的全身麻醉诱导方式。1.诱导开始前先应用面罩嘱患者吸入高浓度氧气以增加其氧储备，再给予苯二氮类药物使患者进入镇静状态，然后可缓慢静脉滴注芬太尼、舒芬太尼等麻醉性镇痛药。2.随后静脉给予丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯等强效麻醉诱导药物，待患者意识消失后，行面罩辅助呼吸。3.最后注射肌松药，控制呼吸，待肌肉松弛效果达到插管条件后行气管插管。
【问题 4】
[*]如何进行吸入麻醉诱导？
【临床思路】吸入麻醉诱导常用方法有两种：浓度递增诱导法和高浓度快速诱导法。1.浓度递增诱导时嘱患者经面罩吸氧，打开挥发罐开始低浓度吸入七氟烷等吸入麻醉药，从0.5最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration，MAC)开始(图 3-3)，每 3~5 次呼吸增加麻醉药浓度 0.5%，直至吸入麻醉药浓度达到可行气管插管的麻醉深度。这种慢诱导虽比较平稳，但可延长诱导时间，增加兴奋期出现意外的可能。
2. 高浓度快诱导法是面罩吸纯氧 6L/min 去氮3min，然后吸入高浓度麻醉药（如 8% 七氟烷），嘱患者深呼吸1~2次后降低七氟烷浓度至 4%~5%，继续辅助呼吸或控制通气，使麻醉深度达到可行气管插管的水平。
【问题 5】
[*] 如何进行保留自主呼吸的慢诱导？
【临床思路】 1. 慢诱导保留自主呼吸气管插管是通过合理应用镇静、镇痛药，并辅助充分表面麻醉，使患者在气管插管过程中无不适感觉，能保留自主呼吸且术后无不良记忆。
2. 用于慢诱导气管插管的理想麻醉药特点为起效快、代谢和麻醉复苏迅速、对呼吸与心血管反射抑制小，七氟烷、丙泊酚与瑞芬太尼等药物均符合要求。要做到遗忘镇痛，慢诱导插管技术多选用具有顺行性遗忘作用的咪达唑仑，以及芬太尼或舒芬太尼等阿片类药，并复合局部麻醉药如丁卡因或利多卡因进行充分的 咽喉及气管内表面麻醉。
3. 静脉给予咪达唑仑 0.04mg/kg、舒芬太尼 0.2μg/kg，2min 后用 2% 丁卡因 /4% 利多卡因喷雾行舌根、 咽喉表面麻醉；用喉麻管或经环甲膜穿刺向气管内注入2%丁卡因2ml 或 4% 利多卡因2ml 进行表面麻醉， 如有条件表面麻醉可以用超声雾化方法。
4. 根据患者意识状态及脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）监测再静脉注射咪达唑 仑 1~2mg，保证 BIS 值在插管前小于 70；3min 后行气管内插管，成功后立即静脉注射丙泊酚 0.5~1mg/kg、罗库溴铵 0.6~1.2mg/kg。
5. 慢诱导气管插管也可以采用高浓度6%七氟烷和高氧流量（6L/min）面罩潮气量诱导 法，面罩吸入诱导，至七氟烷呼出浓度达 3.0MAC（最低肺泡有效浓度，清醒插管 ED95）后，用喉麻管或经环甲膜穿刺行气管内表面麻醉，再进行气管插管。因七氟烷还有一定的镇痛和肌肉松弛作用，用于麻醉诱导插管可减少或不需复合使用其他麻醉药物。
【问题 6】
[*]本患者适合选择哪种诱导方式？
【临床思路】 本例为有误吸风险的饱胃患者，可选择快速顺序诱导（rapid sequence induction，RSI）或慢诱导清醒 插管。
1. RSI 是在最短的时间内应用药物使患者意识消失并且达到临床可接受的气管插管条件完成气管插 管，最大限度缩短气道无保护时间。RSI 可以在一定程度上减少反流误吸风险，适用于饱胃患者、孕妇、肠梗 阻患者、病态性肥胖和胃食管反流病患者。经典的RSI包括以下步骤：预充氧，顺序静脉注射快速起效的全 身麻醉药物与肌松药，环状软骨按压，然后行气管插管。
[*]成功实施 RSI 应注意的事项：
（1）在气管插管成功、导管套囊充气前避免面罩正压通气，正确按压环状软骨。 （2）成功地进行 RSI 需选用适当麻醉诱导药，琥珀胆碱是起效最快的去极化类肌松药，但严重创伤、烧伤、脊髓损伤或下运动神经元疾病、高钾血症和恶性高热家族史患者应禁忌使用，采用起效迅速的非去极化 类肌松药（如罗库溴铵 0.6~1.2mg/kg），可在 1~2min 快速达到全身肌肉松弛，适用于 RSI 插管。也可应用小 剂量肌松药预给药技术，即提前 2~4min 预先给予 1/10~1/6 插管剂量的非去极化类肌松药，缩短诱导时间。静脉注射罗库溴铵 1.2mg/kg 起效迅速，即使不应用肌松药预给药技术也可以完成 RSI。 （3）避免正压通气非常重要，如饱胃患者发生反流，进行正压通气，可增加误吸风险。在无正压通气的情况下为了保证足够的插管操作时间，需要诱导前充分的预氧合，正常呼吸储备患者充分吸氧去氮后可以耐受 呼吸暂停 4~6min。一些呼吸储备降低的特殊患者如病态肥胖、妊娠、小儿、危重患者或由于情况紧急预氧合 不充分者可考虑预防性应用吸气峰压 <20cmH2O 的正压通气，通气压力20cmH2O 情况下一般不增加反流， 但又能有效避免缺氧。本例患者术前出现贫血性休克，患有冠心病，可应用辅助正压通气下的 RSI，避免误 吸的同时又防止缺氧导致心肌供氧不足。
知识点 快速顺序诱导（RSI）步骤
高流量（8~10L/min）预充氧3~5min→快速注射强效镇静催眠药丙泊酚或硫喷妥钠→静脉注射琥珀胆碱 1~1.5mg/kg或罗库溴铵1.0~1.2mg/kg →同时环状软骨压迫→不进行面罩正压辅助通气→60s后气管插管。
2. 经气道评估怀疑有困难气道的饱胃患者，应首选慢诱导清醒插管。需要注意的是麻醉医师必须熟练 掌握慢诱导清醒插管技术后才能应用于饱胃患者，否则可发生插管失败、气道损伤、误吸等严重并发症。
【问题 7】
[*]如何处理静脉诱导中出现的注射痛、呛咳和胸壁僵硬？
【临床思路】 1. 诱导过程中，注射的多种药物都可能引起注射痛。
[*]丙泊酚注射痛比较明显，通过较粗大或中心静脉输注有助于减轻丙泊酚引起的注射痛。另外预先应用 芬太尼等麻醉性镇痛药，减慢注射速度，或在丙泊酚中混合少量利多卡因均可减少注射痛的发生。丙泊酚中 长链脂肪乳注射液注射痛的发生率明显低于普通丙泊酚。
[*]罗库溴铵在 RSI 麻醉期间可出现注射部位疼痛，尤其是在患者还未完全失去意识的情况下应用丙泊酚 诱导后，再注射罗库溴铵时，注射痛发生率较高。预防罗库溴铵注射痛的方法是适当延长丙泊酚与罗库溴铵 的给药间隔时间，待患者完全入睡后再注射罗库溴铵。
2. 呛咳是静脉注射芬太尼等阿片类镇痛药后，可能因支气管平滑肌收缩，兴奋肺部牵张反射感受器上 的快速适应性受体（rapidly adapting receptors，RARs）而引起。另有研究发现：阿片类镇痛药可抑制交感中枢传出冲动，使迷走神经活性处于相对优势，引起支气管反射性收缩，诱发呛咳。对于颅内压升高、开放性眼外伤、主动脉瘤、气胸和高反应性气道的患者，麻醉诱导时应尽量避免呛咳，否则会引起血流动力学的剧烈波动，诱发喉痉挛或支气管痉挛，导致严重的心脑血管并发症，甚至危及患者生命。另外，采用适当减少芬太尼 剂量、尽量通过外周静脉给药（避免中心静脉给药）、减慢给药速度等方法可减少呛咳的发生率。预先应用麻 黄碱、利多卡因、沙丁胺醇等药物对预防呛咳也有作用。
3. 胸壁僵硬是因诱导期给予芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等 μ 受体激动剂而引起，发生僵硬的肌肉包括 胸壁和腹壁肌肉，可引起通气障碍及颅内压、中心静脉压和肺动脉压升高。减慢注射速度或注药前给予巴比 妥类及苯二氮类药物均有助于减少肌肉僵硬的发生；如严重的胸壁肌肉僵硬影响患者呼吸时可应用肌松药处理。
知识点丙泊酚静脉诱导注射痛预防措施
1. 选择较粗的静脉。
2. 预先静脉滴注芬太尼。
3. 丙泊酚中混入利多卡因。
4. 减慢注射速度。
5. 选用中长链脂肪乳丙泊酚制剂。
【问题 8】
[*]患者禁食时间不足，麻醉诱导前需要采用何种措施避免反流、误吸？
【临床思路】 全身麻醉抑制气道反射，患者气道自我保护机制消失，容易发生误吸。吸入呕吐或反流的胃内容物可引 起缺氧、肺不张、肺炎、支气管痉挛、心动过速和低血压等严重并发症，据报道患者误吸大量胃内容物死亡率高达 70%。误吸引起肺损伤的程度与误吸胃内容物理化性质和容量相关，误吸 pH<2.5 的胃内容物，且容量多于50ml 时患者症状较重。为预防反流误吸，对饱胃患者应尽量推迟手术时间。本例患者为急性内出血， 病情危重，不宜推迟手术，可在麻醉前采取下列措施减少反流误吸的发生。
1. 置入内径较大的胃管（直径≥ 7mm）吸引胃内容物并催吐。宜在病房完成胃管插入与催吐，不宜在麻醉诱导前仓促操作。 2. 口服枸橼酸钠溶液 30ml 可提高胃液 pH；静脉注射西咪替丁、雷尼替丁等药物可在提高胃液 pH 同时减少胃液容量。
3. 适度头高位可减少反流，但本例患者因低血容量休克，不宜采用此法，可考虑轻度头低位，即使发生反流胃内容物也可滞留于咽部避免误吸。如气管插管前已发生呕吐反流，患者应取头低足高位，以减少胃内 容物流入气管。头偏向一侧，尽量吸净口腔内胃内容物。值得注意的是：气管插管成功后正压通气前，应通过气管导管反复吸引，以免将气道内的胃内容物送入远端气道。
【问题 9】
[*]出现误吸后如何处理
【临床思路】 误吸的典型临床表现是喘鸣、低氧血症和肺顺应性下降。一旦发生误吸，必须及时处理，处理原则是解除气道梗阻，减轻肺损伤。
1. 重建气道。如条件允许，放置患者于头低右侧位。因误吸物易进入右侧肺，故放置右侧卧位利于左 侧肺的通气和引流。喉镜明视下对口腔与气道吸引，尽量清除胃内容物后行气管插管。 2. 经气管导管反复吸引，有条件行支气管镜检查，吸引并冲洗支气管内误吸物。 3. 应用呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）5~10cmH2O 纠正低氧血症。 4. 应用糖皮质激素缓解支气管痉挛。 5. 利尿，纠正酸中毒，并维持血流动力学稳定。
【问题 10】
[*]患者术前血压 70/40mmHg，心率 110 次 /min，血红蛋白 50g/L，考虑是何病因？诱导时如何选择合适药物？
【临床思路】 1. 患者血压下降，心率增快，伴有重度贫血，超声提示腹腔液性暗区，脾破裂，可以诊断为腹腔内出血引发的失血性休克。 2. 除氧化亚氮外，几乎所有吸入麻醉药都有循环抑制作用，低血容量状态下吸入麻醉药诱导速度加快、 MAC值下降、心功能抑制等毒性反应增加，故吸入麻醉药较少用于失血性休克患者全身麻醉诱导。 3. 失血性休克情况下血容量相对减少，血药浓度容易过高，此外失血导致的低蛋白血症也使患者麻醉 耐量下降。故麻醉诱导用药应以逐次少量“滴定法”的方法给予。 4. 静脉麻醉药中依托咪酯常用诱导剂量 0.2~0.4mg/kg，依托咪酯对循环影响小，不抑制心肌，不阻断交感反射，比较适用于休克患者诱导，但此类患者诱导时也应降低剂量。5. 苯二氮类药物有顺行性遗忘与镇静作用，较适合休克患者全身麻醉诱导时与阿片类药物合用。咪 达唑仑应用于休克患者可减少浅麻醉状态下易发生的术中知晓。 6. 麻醉性镇痛药对循环影响小，适合与依托咪酯、苯二氮类药物联合应用于休克患者全身麻醉诱导 与维持。 7. 氯.胺.酮可升高血压和心率，较适用于休克患者的麻醉。但氯.胺.酮对心肌具有直接抑制作用，不适合危重患者全身麻醉诱导。本例术前患有冠心病，故不适合应用氯.胺.酮诱导，可考虑应用依托咪酯、咪达唑仑 和芬太尼、舒芬太尼等阿片类药物相配合全身麻醉诱导。 8. 为避免患者全身麻醉诱导期出现严重低血压，麻醉前应快速扩容，同时适当应用缩血管药物，如 α1 受体兴奋药去氧肾上腺素、去甲肾上腺素，在血压升高的同时可提升主动脉舒张压，增加冠状动脉血流灌注， 反射性减慢心率，同时不导致心肌耗氧量的增加，改善心肌氧供需平衡，具有一定的心肌保护作用。要慎重 应用多巴胺和麻黄碱，两者在升高血压的同时可引起心率增快，不利于老年患者的心肌氧供需平衡
知识点适用于休克患者诱导的药物
1. 依托咪酯。 2. 阿片类药物。 3. 氯.胺.酮。 4. 苯二氮 类药物。
【问题 11】
[*]气管插管后，发现气道阻力极高，潮气量降低，听诊呼吸音微弱，考虑何诊断？如何进行鉴 别诊断？
【临床思路】 患者有哮喘病史，气管插管后出现气道阻力升高，潮气量下降，听诊呼吸音微弱，出现支气管痉挛的可能 性极大。支气管痉挛症状还有喘鸣、PETCO2 升高伴呼气相延长，血氧饱和度下降。同时胸腔内残气量增加可 导致静脉回流减少、心输出量降低及低血压。
[*]支气管痉挛的鉴别诊断包括：
1. 气管导管机械性阻塞 如导管扭曲、分泌物黏稠或气囊充盈过度，这种阻塞一般在通气的吸气相与 呼气相均可听见声音。吸痰管不能通过气管导管可能提示该诊断，通过纤维支气管镜可明确诊断。 2. 插管过深 插管过深、气管导管插入一侧支气管，可能出现气道压力显著增高。气管导管尖端位于 隆突时亦可因刺激过强出现持续性咳嗽和肌紧张，给予肌松药可与支气管痉挛相鉴别。 3. 张力性气胸 其临床体征亦可类似支气管痉挛，而且许多气胸患者术前患有慢性阻塞性气道疾病。气胸的喘鸣可能是因病变侧肺容积下降使细支气管受压所致。确诊和治疗依据胸部 X 线片或第二肋间穿 刺有气体逸出。 4. 变态反应 变态反应患者一般有明确的过敏病史，除肺部症状外还有全身变态反应症状。 5. 肺水肿 肺水肿患者循环症状更为突出，对利尿、强心治疗反应良好，而支气管痉挛患者反应不佳。
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