视频：吸入诱导麻醉 |《新英格兰医学杂志》
以下文章来源于NEJM医学前沿，作者NEJM医学前沿1846年10月16日，在麻省总医院的外科圆形剧场公开演示了世界上首次吸入诱导麻醉。这一划时代的事件不仅改变了外科的未来，甚至改变了整个医学的未来。
今天，通过吸入麻醉气体诱导全身麻醉仍然是一项极为重要的技术，特别是对于儿童及智力或发育障碍或有针头恐惧症的患者。
《新英格兰医学杂志》（NEJM）在“临床医学视频”栏目发表波士顿医学中心Rafael Ortega教授等录制的《吸入诱导麻醉》视频，包括适应证、药代动力学特征、患者准备、吸入诱导麻醉方法及并发症等重要知识点。
我们在此简介吸入诱导麻醉的主要内容，并发表中文字幕视频。
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适应证
吸入诱导麻醉最常用于儿童，他们在清醒状态下静脉穿刺会感到疼痛或痛苦，也可用于获得静脉通路困难的成人患者及智力或发育障碍或有针头恐惧症的患者。吸入诱导麻醉也用于自发性呼吸停止可能有害的患者，例如前纵隔肿物导致气道或心血管受压的患者。然而，没有足够的证据支持这样的观点，即采用吸入诱导麻醉并维持自主呼吸比正压通气能更有效地防治气道塌陷。对于有多种药物过敏的患者，应考虑采用吸入诱导麻醉，因为吸入麻醉药的过敏反应极为罕见。
尽管吸入诱导有其独特价值，但由于视频喉镜等技术的进步，吸入诱导麻醉在困难气道管理中已不再使用。新药物，如异丙酚和右美托咪啶的研发，以及使用sugamadex快速逆转神经肌肉阻断剂的影响的能力，也降低了吸入诱导麻醉的需求。
静脉诱导全麻是麻醉诱导的首选方法，它比吸入诱导更快，并发症更少。易患恶性高热的患者禁忌使用吸入诱导。相对禁忌证包括血流动力学不稳定和颅内压升高，已知有误吸风险的患者也要谨慎采用吸入诱导。
药代动力学特点
常用强效吸入麻醉药如七氟烷，是非电离卤代醚，分子量小，通过简单的扩散很容易穿过半透膜。另一种吸入麻醉药氧化亚氮是低效无机化合物，可作为强效药物的辅助剂。氧化亚氮的给药浓度比强效吸入麻醉剂高很多，可以迅速弥散至充有气体的空间。罹患气胸、颅内积气或肠梗阻的患者以及有静脉或动脉空气栓塞风险的患者应避免使用。吸入麻醉药的吸收是一个被动过程，吸收速度由气体的溶解性、肺泡浓度梯度和肺泡膜的面积和厚度决定。图1展示了麻醉药吸收过程，展现了肺泡中麻醉药浓度分数（FA）与吸入麻醉药浓度分数（FI）比值随时间变化情况。
图1. 吸入麻醉药的吸收
FA与FI比值增速取决于进入肺的麻醉药量和从肺弥散入血的麻醉药量。因此，在诱导过程中，吸入麻醉药的溶解性越低，肺泡中的药物浓度上升越快。一旦达到曲线的拐点，肺泡中麻醉药的弥散速度就会减慢，FA与FI的比值逐渐接近1。婴儿和儿童的FA与FI比值上升速度快于成人。这种差异源于婴儿和儿童的肺泡通气与功能残气量的比例大于成人。
加速吸入麻醉药诱导麻醉的常用方法是给予高于肺泡中预期目标浓度的麻醉药。麻醉气体从肺部通过肺泡-毛细血管膜进入体循环，动脉血将麻醉药迅速输送到高灌注器官，例如大脑。随着时间的推移，肌肉、脂肪及其他低灌注组织中的麻醉药浓度也会上升。在任何时间点，吸入麻醉药在某一组织中的浓度取决于该药在肺泡和动脉血中的分压、该组织的血流量以及该药物的溶解度。在美国，最常用于吸入诱导的麻醉药是七氟烷，地氟烷和异氟烷有刺激性，耐受性较差，而氧化亚氮的麻醉效果弱，不能单独用于吸入诱导麻醉。
患者准备
术前访视患者或其监护人（如果有监护人的话），解释麻醉过程，描述患者在麻醉诱导过程中可能体验到的感觉，如吸入麻醉剂的刺激性，头晕和定向障碍。如果患者是儿童，向其父母或监护人解释麻醉过程。为了减轻儿童患者的焦虑，可提供玩具和游戏。儿科专家在场，帮助儿童应对手术的医疗专业人员，可能有所帮助。父母或监护人在场可帮助患者遵守指示。针对儿童患者，向他们介绍面罩，鼓励他们装饰面罩或涂上芳香的气味可能有所裨益。
给予抗焦虑药物，如苯二氮䓬类，对没有静脉通路的患者可有所帮助。如果给予麻醉前用药，应监测患者的镇静水平。
将病人转移到担架上，并将患者带到麻醉室。尽量减少噪音和不必要的谈话，幼儿和智力或发育障碍患者，可能对包括声音和触觉在内的刺激特别敏感。
临床工作中，口罩和其他个人防护设备（PPE）的使用也在迅速变化，原因是SARS-CoV-2疫情及其变异株的影响。临床医生应遵循机构指南。
设备
吸入诱导所必需的设备包括带呼吸回路的麻醉药输送装置；生理监测仪，包括无创血压监测仪、脉搏氧、二氧化碳和心电图监测仪；吸引设施；气道管理设备，例如透明面罩，口或鼻通气道，有手柄和叶片的喉镜，声门上气道设备和气管导管；急救药物，如用于肌内或静脉注射的琥珀胆碱和阿托品；建立静脉通路的设备；麻醉药物，包括诱导药物和神经肌肉阻滞剂。要确保所有设备正常工作，并确保所选的设备与患者年龄和体型匹配。
吸入诱导麻醉的实施
在准备和诱导过程中放置监测仪可能会引起部分患者躁动。首先将脉搏氧饱和度监测仪安装好，只要患者能忍受，便可将其他的生理监测仪安装好。
开始给氧，完全打开可调的限压阀，确保呼吸回路没有阻力。告诉患者你要把面罩放在他的脸上，要注意这可能会引起患者的焦虑和幽闭恐惧症。指导患者正常呼吸。打开蒸发器，逐渐增加麻醉药吸入浓度。
保证面罩密封良好，任何环境空气的吸入，都会稀释麻醉药浓度，从而延长诱导时间。密封不良也会影响到二氧化碳监测仪和肺活量监测仪的准确性，并可能使医护人员暴露在吸入麻醉药中。
患者每次呼吸时，注意观察面罩上的雾气，患者胸部的起伏，患者面部和嘴唇的颜色以及二氧化碳描记图。仔细聆听脉搏氧饱和度监测仪的频率与声调。患者的意识会逐渐丧失。
在麻醉过程中，患者可能会焦躁不安，并有不自主动作。如果这些动作幅度过大，可能需要对患者加以约束。患者还可能有呼吸不规律，心动过速和高血压。在麻醉过程中，患者的上下肢经常变得僵硬，腹壁张力增加，患者睫毛反射消失，瞳孔增大，可能会出现非同向偏斜，可能出现结膜充血（图2），泪液分泌增多。
图2. 非同向偏斜在此期间，气道反射呈高反应性。试图连接更多的监护仪或建立静脉通路，可能会诱发喉痉挛。必要时，应通过抬头举颏法和托颌法等来维持气道。考虑插入口腔或鼻腔通气道。如有必要，调节限压阀以提供正压通气。
观察储气囊的运动情况，与患者吸气同步触摸或压迫气囊，可了解患者的呼吸力度及肺顺应性。要做好胃内容物反流和分泌物积聚的准备，这需要将口腔内的液体吸走。
继续提高吸入麻醉药的浓度，患者的呼吸应该逐渐变得更加规律，心率变慢，瞳孔收缩，目光变为同向共视，泪液分泌减少。
一旦患者达到较深的麻醉深度，肌张力就会下降，此时，放置任何监测均是安全的，并可尝试建立静脉通路。给予更多的麻醉药物，如果需要的话，继续放置气道内器械和气管插管。然而，在气管插管之前，应考虑减少或停止使用吸入麻醉药，以避免在听诊呼吸声时出现非预期的浓度。
一旦气道安全，便可调整吸入药物浓度，使之可维持麻醉。对于能够遵循指示的患者，另一种方法是使用一口气法诱导麻醉。即患者在一次呼吸中吸入高浓度的麻醉药。无论哪种方法，氧化亚氮均可用作辅助诱导。氧化亚氮没有刺激性，可加速强效吸入麻醉药的诱导过程。
呼吸回路中充满100%的氧气、8%七氟烷。指导患者用力呼出残气，然后直接从面罩中尽量深吸气。告诉患者尽可能长时间屏住呼吸，然后正常呼吸直到意识消失。
在尝试插管前停用氧化亚氮，以保证吸入氧浓度较高，始终要确保患者的吸入氧浓度足够高。连续监测血氧饱和度。
并发症
全麻吸入诱导的并发症包括窒息、气道阻塞、误吸、喉痉挛、心律失常、血流动力学不稳以及循环崩溃等。临床医生必须时刻保持警惕，准备应对这些并发症和其他并发症。
总结
对于经过培训的医生，吸入诱导全身麻醉对儿童和成人都是一种可靠的技术。对于临床医生，了解药理学、设备和方法极为重要。这样才能提供适当的治疗并避免并发症。充分的准备，精心选择患者和持续监测才能安全地吸入强效麻醉药进行全身麻醉。
参考文献Conley C, Brook K, Louca J, Haber A, Nozari A,Ortega R. Inhalational induction. N Engl J Med 2022;387:e19.
版权信息本文由嘉会医学研究和教育集团（J-Med）与《新英格兰医学杂志》（NEJM）联手打造的《NEJM医学前沿》翻译、编写或约稿。中译全文及所含图表等由NEJM集团独家授权。如需转载，请留言或联系[email protected]。未经授权的翻译是侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。
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