五分钟麻醉学 药物胎盘转运
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-10-14 17:43 编辑以下文章来源于激动剂拮抗剂，作者激动剂拮抗剂
药物的胎盘转运
今天我们来聊聊药物的胎盘转运。本宝宝最怕的专科麻醉之一就是产科麻醉，不仅要考虑母亲的全身状况还要确保用药能够最大程度保障胎儿的健康。笔者不是产科麻醉的专家，也问过带我的一些老师，但产科麻醉节奏快时间短，得到的都是肌松药不过胎盘、吸入药不影响胎儿这样的三言两语。今天我们就一起来简单学习复习回顾下胎盘的血供以及麻醉药物的胎盘转运。
胎儿脐动静脉的毛细血管静静地躺在血运丰富的胎盘之中，并和母亲胎盘的毛细血管相交织。
母胎毛细血管的相互交织使得母体和胎儿微循环之间能够相互交换物质。因此所有的物质多多少少都能够透过胎盘屏障，但不同药物的转运程度却因药物性质的不同而大大不同。
胎盘药物的转运有5大机制[注]：
[*] 1、Bulk flow（大流量*）： 水
[*] 2、Active transport（主动转运）：如氨基酸、维生素、离子等
[*] 3、Pinocytosis（胞饮）：一些大分子，如免疫球蛋白
[*] 4、Breaks（破损*）：母胎血流直接混合，被认为是Rh血型不合发生免疫性溶血反应的重要机制。
[*] 5、Diffusion（弥散）：气体和绝大部分麻醉药物
[注]：五大作用机制有些(加*)实在是找不到合适的中文翻译，大家有兴趣的可以搜索相关的关键词了解更多。
我们需要记住的是分子量大于1000道尔顿的分子很难透过胎盘；而分子量小于500道尔顿的分子通常容易透过胎盘，除非这些药物是高度离子化的。通常来讲：非离子化的、非蛋白结合的、脂溶性高，分子量小于600道尔顿的药物能够自由地透过胎盘。
那么问题来了：我们常用的麻醉药物都包括哪些？
1.吸入性麻醉药物
所有的吸入性麻醉药物都能自由地通过胎盘。但幸运的是当吸入浓度小于1MAC并且胎儿在吸入诱导10分钟内娩出的话，吸入性麻醉药物几乎不会引起胎儿的呼吸抑制。
2.阿片类药物 阿片类药物能轻易地透过胎盘屏障，不同类型的阿片类药物对胎儿的影响差异巨大。最容易出现呼吸抑制的阿片类药物是吗啡，最不易的是芬太尼。而硬膜外注射或鞘内注射的阿片类药物几乎不会影响胎儿的呼吸。
3.肌肉松弛药 肌肉松弛药是高度离子化的药物，因此透过胎盘的药物非常有限，对胎儿的影响微乎其微。
4.局部麻醉药 局麻药的胎盘转运由药物的pKa，母亲和胎儿血压的pH以及蛋白结合率共同决定。胎儿的酸中毒时，胎儿血液内的H+能够结合在局麻药上使局麻药质子化，因此非离子形式的局麻药透过胎盘进入胎儿体内后就困在了胎儿体内。因此胎儿的酸中毒能够使胎儿/母体的药物比(fetal-to-maternal drug ratio)升高（氯普鲁卡因除外，因其大部分都能在母亲的血液中通过酯酶被代谢）。高蛋白结合型的局麻药几乎不能透过胎盘，这类局麻药包括布比卡因和罗哌卡因。
5.其他静脉药物 大部分静脉药物都能够透过胎盘。常用的包括麻黄碱、alpha受体阻滞剂、血管扩张药物、甲氧氯普胺、抗组胺药物、阿托品、东莨菪碱等。而格隆溴铵因其是离子形式的药物，难以透过胎盘。有趣的是尽管阿托品和格隆溴铵分子量接近，但因为离子化程度的不同，单次给药后格隆溴铵在母亲血液中的浓度几乎是阿托品的8倍。
参考资料 Murad, et al. Atropine and glycopyrrolate: hemodynamic effects and placental transfer in the pregnant ewe. Anesth Analg: 1981, 60(10); 710-4.
Pacifici, et al. Placental transfer of drugs administered to the mother. Clin Pharmacokinet. 1995 Mar; 28(3):235-69. Syme, et al. Drug transfer and metabolism by the human placenta. Clin Pharmacokinet. 2004; 43(8):487.
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