罗库溴铵作用时间长达11小时，是什么导致了肌松残余？
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前言
『罗库溴铵』是目前临床上广泛使用的、起效最快的非去极化肌松药，不促进组胺释放，临床应用剂量无心血管系统的显著影响，消除主要依靠肝脏，肝功能障碍时其时效延长达2~3倍。
罗库溴铵的诱导插管剂量为0.3mg/kg，起效时间为3~4min，时效10~15min，如需要快速插管，剂量可用至1.0mg/kg，临床肌松效果延长达75min，此剂量下1分钟后即可插管。
罗库溴铵具有起效迅速、安全稳定、具有特异性拮抗剂等优点。中华医学会麻醉学分会气道管理学组在撰写《新冠肺炎危重型患者气管插管安全实施专家建议（1.0版）》时，将罗库溴铵（1.0mg/kg，静脉注射）推荐为『首选肌松剂』。
任何肌松药物都有残余作用的风险，『残余肌松』的表现为无法按照指令抬头、握手、睁眼、伸舌，不能吞咽、说话、咳嗽，无法进行深呼吸等，残余肌松作用的危害主要是呼吸功能损害和肺部并发症。
罗库溴铵导致神经肌肉阻滞时间的延长有明显的个体差异。罗库溴铵的消除主要通过肝，不依赖于肾，但有证据表明，在肾功能衰竭的情况下，该药物的作用时间可能会延长，但其作用具体途径尚不清楚。
病例分享
在此分享一例接受自体肾移植的女性在使用了0.9mg/kg剂量的罗库溴铵后肌松残余时间持续11小时。
患者为女性，64岁，体重66kg，身高158cm，既往有肾衰竭病史，右肾切除术后肾积水，高血压，控制良好，有子宫内膜息肉切除术和胆囊切除术病史。
于2006年4月开始腹膜透析。用药情况包括舍曲林、劳拉西泮、阿托伐他汀、奥美拉唑、西维拉姆、碳酸钙和a-达贝波汀，患者术前和术后的实验室检查情况见表1。
表1：患者术前术后实验室检查结果
该患者安排了尸体供体肾移植手术，无禁忌症。患者残尿量为500 ml/24h，肌酐清除率为6ml/min。监测包括食道温度、TOF（拇内收肌）以及BIS。
麻醉诱导时使用咪达唑仑2mg，芬太尼2mg/kg和异丙酚2mg/kg诱导，给予罗库溴铵0.9mg/kg后进行气管插管，麻醉维持阶段使用七氟醚（1-1.5%），FiO2 0.4-0.6。
诱导1h后再给予150mg芬太尼。调整七氟醚以维持BIS小于60。在切除肾动脉时静脉注射500mg甲基泼尼松龙、速尿250mg、昂丹司酮4mg和扑热息痛1g。
术中，患者失血量约为200ml，液体入量为2000ml晶体和500ml胶体。手术持续了4h，术中一切顺利。术中TOF反应数为零。术中体温维持在34℃以上。
术毕转入恢复室，手术结束1h后记录到T1，当时体温为36℃。半小时后第记录到T2，再过一个小时后出现T4——根据拔管的安全范围：T4/T1＞90%，还需要4h才能达到认为安全拔管的程度，从罗库溴铵开始给药到安全拔管总时间将近11h。出院时，体检结果显示正常。
讨论
在此案例中，患者肝功能并没有明显问题，那么导致罗库溴铵肌松作用长达11个小时的影响因素究竟有哪些呢？
1.给药剂量
罗库溴铵大部分在肝脏中代谢，仅有12-33%通过肾脏排出。通过肾脏排出的多少取决于给药的剂量，给药剂量越大，通过肾脏消除的就越多。因此，肾功能损害会延长罗库溴铵的作用时间。在此病例中，插管剂量（0.9 mg/kg）高于其他研究中的剂量。
2.肾功能
既往有研究表明肾衰竭患者的肌松恢复时间均值88min（45-150min）和非肾衰竭患者的恢复时间均值54 min（35-78min）存在显著差异。在此病例中，患者有肾衰竭病史，是导致肌松时间延长的一个重要影响因素。
3.吸入麻醉药
研究表明，吸入麻醉药在麻醉维持阶段的使用可以延长肌松时间，一些研究结果显示吸入麻醉药可以延长几乎两倍的肌松恢复时间，TOF＞0.8的恢复时间相比为（103min VS 62min）。
4.性别
女性比男性的骨骼肌对肌松剂更加敏感。
5.高龄
高龄（60岁以上）可导致肌肉神经阻滞作用持续存在。
6.其他因素
多种因素可以影响神经肌肉传递功能的恢复速度，包括伴发疾病、酸中毒、低钾血症、低温、合并用药等，都会增强残余肌松作用。
参考文献Morales Martín A C,Vaquero Roncero L M,Muriel Villoria C,Extremely prolonged neuromuscular blockade after rocuronium: a case report. .Acta Anaesthesiol Scand, 2009, 53: 957-9.
内容 | 李冬阁
审核 | Doc.张编辑 | 李冬阁
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