临床麻醉 | 过敏反应的围术期管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-10-20 11:46 编辑王丽君 译 陈力勇审校
要点
[*]本章过敏反应是指所有的速发型超敏反应 ,不论潜在的免疫机制如何 ,重点强调其相似的临床表现和相同的早期处理 。
[*]过敏反应的临床表现 、时间进程和对治疗的反应取决于致敏原类型 、给药途径和速度、患者超敏体质和健康状况 。
[*]抗生素和乳胶导致的过敏反应发生率不断上升 , 而肌肉松弛药导致的过敏反应比例在下降 。
[*]避免过敏相关死亡率和发病率的唯一方法是避免接触致敏原 。
[*] 术前必须全面评估患者发生超敏反应的可能性 ,并确定需要进行过敏测试的高危患者 。参见"麻醉期间过敏反应高危患者"一 节 。
[*]虽然预防性给予 H1 和(或)H2 抗组胺药及类固醇不能保证防止过敏反应 ,但它 可以降低因非特异性组胺释放引起的支气管痉挛和低血压的发生率及严重程度。
定义过敏反应是一种严重危及生命的全身或系统性的超敏反应(Johansson 等 ,2001) 。其特征是快速发展成危及生命的气道 、呼吸和(或) 循环障碍 ,常伴有皮肤和黏膜的改变 。
在欧洲变态反应学会及临床免疫学会采用的定义中(Ewan 等 ,2010) ,过敏反应指所有的速发型超敏反应 ,无论潜在的免疫机制如何 ,包括IgE和非IgE介导的反应 。该定义强调过敏反应具有相似的临床表现 ,并采取相同的早期处理 。过敏反应在进行专业测试后分为变态性和非变态性过敏反应 。变态性过敏反应由免疫机制介导 ,如 IgE、IgG或免疫复合物的补体激活 。
该定义尚未被普遍接受 ,一些组织仍然使 用"类过敏反应,这 一 术语来描述非IgE介导的反应 ,而"过敏反应,则用来描述IgE介导的反应(sampson等 ,2006)。
临床表现过敏反应可表现为低血压 、心动过速或心动过缓 、皮肤潮红 、皮疹或草麻疹 、支气管痉挛、血管水肿和心脏停搏 。无论潜在机制如何 , 过敏反应都具有相似的临床表现 。尽管如此 , 一些研究认为变态性过敏性反应往往比非变态性过敏反应更严重 。1999年1月1日 至 2000年12月31日法国麻醉相关性过敏反应的分析表明:心血管衰竭和支气管痉挛在变态性过敏反应中更为常见 ,且心脏停搏仅发生在变态性过敏反应中(Mertes 和 Laxenaire ,2004)。 另一方面 ,皮肤表现在非变态性过敏反应中更为常见 。
过敏反应不能一概而论 。它的临床表现 、 时间进程和对治疗的反应取决于致敏原 、给药途径和速度、患者超敏体质和健康状况 。通常 , 过敏反应的发作与给药途径有关 。静脉注射抗生素或肌肉松弛药后数分钟内发生 过敏反应 ,而乳胶的过敏反应可能发生在手术开始后 30~60 分钟 ,但也可能立即发生(Dewachter , Mouton Faivre 和 Emala ,2009;Guideline ,2009)。
发生率据报道 ,在法国 ,手术期间患者对麻醉药和其他药物及所接触物品过敏反应的发生率为 1/13 000 ,澳大利亚为 1/20 000 ~1/10 000 (Ewan 等 ,2010)。英国过敏反应的发生率尚不确定 ,该数据可能被严重低估 ,报告的准确性和完整性欠佳(Guideline ,2009) 。 随着抗生素和镇痛药的应用增加 , 以及对乳胶的敏感性增 加 ,预计过敏反应的发生率会增加 。
死亡率过敏反应的严重程度可从轻微到危及生命 。临床常用的分级量表将过敏反应严重程度分为 5 级(Mertes 和 Laxenaire ,2004) 。I级表现为皮肤症状 ,如红斑 、荨麻疹 、伴或不伴血管性水肿 。Ⅱ级表现为中度多器官受累 ,伴有皮肤症状 、低血压 、严重心动过速和支气管高反应性 ,包括咳嗽和喘息 。 Ⅲ级表现为严重危及生命的多器官受累 ,需要特殊治疗 ,如循环衰竭 、心动过速或心动过缓 、心律失常和支气管痉挛 。Ⅳ级代表循环和(或)呼吸骤停 ,而v级代表死亡 。
据报道 ,麻醉期间过敏反应导致的死亡率为3.5%~4.7%(Ewan 等 ,2010) 和3%~9%(DeHert 等 ,2011) 。即使得到合理治疗 ,过敏反应也会导致患者死亡 。已知有过敏风险的患者 , 过敏反应导致的死亡率为 1%(Lienhart 等 , 2006)。哮喘患者的死亡风险增加 ,特别是哮喘 控制不佳时(Pumphrey和 Gowland ,2007) 。据报道 ,2%的过敏反应患者表现的另一 种不利结局是严重的缺氧性脑损伤(Fisher和 Baldo , 1993)。
过敏原法国研究人员在 1999 年至 2000 年研究 期间记录麻醉期间过敏反应的主要原因是:肌肉松弛药(占所有病例的 58%)、乳胶(16.7%)、 抗生素(15.1%)、催眠药(3.4%)、胶体(4%)、阿片类药物(1.3%)和其他药物(7%)(Mertes 和 Laxenaire ,2004)。不同国家间这些物质在过敏反应中所占比例似乎是相同的(Mertes 等 ,2005)。
随着手术量的增加和麻醉操作的变化 ,抗 生素和乳胶导致的过敏反应发生率不断上升 , 而肌肉松弛药引起的过敏反应比例从以前报 道的 2/3 下降到大约 1/3(Ewan 等 ,2010)。肌肉松弛药
肌肉松弛药(简称肌松药)(neuromuscular blocking agents ,NMBA)导致的过敏反应占过敏反应的 60% ,并且麻醉期间给予NMBA 后过敏反应发生率是平时的 2倍(Laxenaire ,Mertes 和des R6actions Anaphylactoides ,2001)。
在 NMBA 中 , 罗库溴铵和琥珀酰胆碱过敏反应的可能性最高 ,其次是维库溴铵 。 阿曲库铵导致的皮肤反应发生率高 ,但阿曲库铵的过敏反应发生率最低 (Mertes 和 Laxenaire , 2004)。肌松药导致的过敏反应中 ,56%来自罗库溴铵(45/80) ,21%来自琥珀酰胆碱(17/80) , 11%来自维库溴铵(9/80) ,9%来 自阿曲库铵 (7/80) ,米库氯铵占3%(2/80) 。 由泮库溴铵或 顺式阿曲库铵引发的过敏反应没有 报 道(sad1eir 等 ,2013)。
既往特定药物接触史不是必要的 。相反 , 平常无关的暴露可能使个体对随后给予的药物敏感 。有证据表明含有季铵基团的福尔可定 止咳药可引起对含有季铵基团的 NMBA 敏化 ,这可能解释了先前没有接触 NMBA ,却对 NMBA 过敏的现象(Cri11y 和 Rose ,2014)。
不同NMBA 之间的交叉过敏相对常见 。 如果怀疑对 一 种 NMBA 过敏 ,应对患者当前使用的所有 NMBA 进行皮肤点刺试验(skin- prick testing ,sPT) 。如果 sPT 呈阳性 ,应警告患者 ,如果可能 ,不要接触任何的 NNBA。如果需要在麻醉期间使用 NMBA ,应使用皮肤试验阴性的 NMBA ,但皮肤试验阴性也不能保证不 发生过敏反应 。抗生素
尽管只有少数自诉对抗生素过敏的患者会真正发生过敏反应 ,但自诉仍很重要 。皮肤试验仅能预测 60%的临床过敏反应 。共有酰胺环的青霉素和头孢菌素占抗生素所致过敏反应的 70%。
对青霉素或阿莫西林过敏的患者对第 一 代头孢菌素类和头孢孟多(cefamando1)的过敏反应发生率较高 , 因为第一代头孢菌素类和头 孢孟多有相同的与 β- 内酰胺环相连的侧链结 构 ,而其他头孢菌素类则没有 。局部麻醉药
局部麻醉药引起的过敏较罕见 。在某些情 况下 , 防腐剂(如对羟苯甲酯或偏亚硫酸氢盐) 可能是造成这种情况的原因 。据报道 ,所报告的不良反应与无意的血管内注射有关 ,其导致 局部麻醉药浓度过高或肾上腺素全身吸收 。发 生在牙科手术椅上的反应也可能与特发性血 管水肿或乳胶过敏有关 。阿片类药物
阿片类药物的过敏反应罕见 。吗啡 、哌替 啶和可待因可致非特异性组胺释放 ,不必做诊断性皮肤测试 。 因此 ,其过敏反应的诊断依赖于详细询问病史并排除其他可能性 。在某些情况下 ,可行激发试验 ,但只能在专业机构进行 。诱导药
丙泊酚的过敏反应非常罕见 。没有证据支持鸡蛋或大豆过敏者应禁用丙泊酚。可能是因为硫喷妥钠的使用越来越少 ,其过敏的报道非常罕见。有少数咪达唑仑过敏的病例报道 。胶体
改良的明胶和右旋糖酐过敏反应发生情况相似 。对有明胶疫苗过敏史的患者禁用明胶溶液 。羟乙基淀粉的过敏反应很少见 。防腐剂和消毒剂
氯己定可引起轻至接触性皮炎 ,重至威胁 生命的过敏反应 。氯己定在泌尿科和妇科手术 , 以及中心静脉和硬膜外导管置管消毒时可引发过敏反应 。发现某些氯己定涂层的中心静脉导管可引起过敏反应 。在有创操作之前 ,等待皮肤消毒剂完全干燥是明智的 。聚乙烯毗咯烷酮作为聚维酮碘过敏罕见 。
在麻醉期间引起过敏反应的其他物质包括 NsAID、造影剂和染料、鱼精蛋白 、抑肽酶和氯己定。吸人性麻醉药的过敏反应尚未见报道。
麻醉期间过敏反应高危患者避免接触过敏原是避免过敏反应相关死 亡和发病的唯一方法 。术前评估期间 ,必须系 统评估过敏反应的可能性 ,并确定需要进行过 敏测试的高危患者 。这些包括确定或可疑的过敏反应患者(De Hert 等 ,20ll):
-既往麻醉期间发生过敏反应的患者 ,对麻醉期间可能使用的任何药物或材料进行专门调查;-既往麻醉期间其症状提示可能是过敏反应 ,但尚未确诊;-疑似有乳胶过敏临床症状病史的患者 , 无论情况如何 。例如 ,接触乳胶的工作人员 ,包括医务人员 、长期置人乳胶导尿管的患者 、接受过多次手术的患者 、湿疹患者 , 以及对橡胶和胶带过敏的患者;-脊柱裂和脊髓脊膜膨出的患者 ,这是发生乳胶过敏的危险因素;-肥大细胞增多症的患者 ,易于对某些药物过敏(Ewan 等 ,20l0)。-有临床症状表明对已知与乳胶频繁交叉反应的蔬菜 、水果或谷物过敏的患者 ,包括猕猴桃 、香蕉 、木瓜 、鳄 梨 、栗 子和荞麦 (Mali一 novsky 等 ,2008)。
应提高警惕的其他患者群体包括对化妆品 、清洁剂皮肤过敏的患者或对含福尔可定或季铵基团止咳药物过敏的患者 ,这可能是对阿 片类药物和肌松药交叉敏感的根源 。研究表明 ,福尔可定诱导产生针对季铵基团的 IgE抗体 ,是神经肌肉阻滞剂致敏的替代来源 。麻醉 医生应该意识到这种潜在的交叉反应 ,麻醉前 评估应该询问患者在过去的 l2-24 个月内使用福尔可定情况 , 因为此类患者在 l-2 年内敏 感性下降 。这一建议预计在法国和英国等福尔可定使用量较高的国家尤为有效 。麻醉医生应特别询问含有福尔可定止咳药的使用情况 , 因为这些药物是非处方药 ,患者可能不会自愿提 供这些信息 。
阿莫西林和头孢菌素的过敏反应在哮喘 吸烟者中最为常见 ,他们之前曾多次使用这些 抗生素而没有反应。支气管痉挛等过敏反应的 呼吸道症状在这些患者中并不少见 ,最初被误诊为是由哮喘而不是过敏引起的(Guideline , 2009)。
具有过敏风险的患者需要进行过敏测试 。 另一方面 ,没有证据支持无阳性过敏病史的患 者受益于常规过敏试验 。 同样 ,对于在麻醉期间不使用或不接触的有反应的药物 ,哮喘或特异性个体也不需要进行过敏试验 。
过敏反应检测对于麻醉期间发生过敏反应的高危患者 , 需要记录过敏反应 、交叉敏感性和安全使用的药物清单 。如果此类资料不存在或不可用 ,麻 醉医生应征求过敏学专家的意见 。
提供给过敏学专家的信息包括详细病史 , 可从患者的记录中获得 ,包括用药或与患者接触的药物和物品列表及时间 ,包括皮肤准备 、 周围神经阻滞用药 、导尿管消毒液 、尿道润滑剂和导管类型(乳胶或硅橡胶)。
欧洲(Ewan 等 ,20l0)和英国组织(Guide一 line ,2009)发表了关于疑似过敏反应调查的指南 。
通过高血清浓度的 特异性免疫球蛋白(IgE)或总 IgE ,皮内或 sPT 或体外试验 ,用嗜碱性激活试验或白细胞组胺释放试验(Mertes 等 ,2005)确认特异性致敏的诊断。过敏试验的 描述和解释超出了本书的范围。用于研究过敏反应高风险患者的有用算法可以在其他资料中找到(Mertes 等 ,2005)。
需要注意 , 由于皮肤和血液试验的敏感性和特异性有限 ,而且其阳性和阴性预测值因受试物质而异 ,故过敏试验并不总是正确诊断 。 其结果可能受到测试时间的影响 , 因为如果在初始反应后很长时间进行皮肤测试 ,结果可能是阴性的 ,在这种情况下 , 阴性皮肤测试并不 能排除对被测试剂过敏。
至关重要的是 ,要理解过敏试验的解释和对未来的麻醉的指导取决于过敏专家的专业知识和经验 , 以及其在特定临床环境中考虑问 题的能力 。
过敏试验的结果应告知麻醉医生和外科医生 ,应清楚记录并提供给所有医护人员 。在过敏报告中 ,重要的是要注意阳性和阴性反应 , 以制订麻醉相关的药物管理和麻醉技术方案 。应向患者解释测试结果 ,并鼓励患者随时携带过敏记录 。此外 ,还可发放警示卡或警示设备 ,如医疗警报手环或标签 。
过敏反应的预防以前未接触过敏原患者的一级预防
过敏反应的 一 级预防取决于避免接触过敏原 ,接触过敏原可能发生过敏反应 。例如 ,在预计需要行多次手术的儿童患者(通常是先天性脊柱裂的患儿)的第 一 次手术中 ,建议禁用乳胶 。同样 ,医护人员应使用无粉手套 ,避免接触玉米淀粉粉末 , 因其携带乳胶粒子 。如前所述 ,一级预防不适用于肌松药 , 因为之前没有接触的患者也会发生反应(Mertes 等 ,2005)。已接触过敏原患者的二级预防
有过敏反应既往病史或过敏反应可能性高的患者 ,唯一有效的预防措施就是避免接触过敏原。
对于乳胶敏感的患者 ,在整个医院治疗期间 ,手术室、康复区和病房都应提供无乳胶环境 。
术前用药
对于乳胶过敏的患者 ,静脉注射 H1 和 (或)H2 抗组胺药和类固醇并不能保证不发生过敏反应 。尽管如此 ,服用 H1 和(或)H2 抗组胺药可降低因非特异性组胺释放引起的支气管痉挛和低血压的发生率及严重程度 。
需要强调的是 ,唯一有效预防过敏反应的方法在于避免接触过敏原 。预防过敏的重点必须是充分术前评估以识别过敏高风险患者 。进行过敏调查 ,与参与患者治疗的医疗专业人员进行良好的沟通 ,避免患者与过敏相关的药物和物质接触 。
参考文献：略
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