重症视角 | 休克时的心脏超声检查
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-10-29 10:53 编辑以下文章来源于斌哥话重症 ，作者Bingo重症监护超声心动图（CCE）非常适用于管理循环衰竭的患者，尤其是伴有呼吸衰竭时。
经食道超声心动图（TEE）比经胸超声心动图（TTE）更适用于插管病人的血流动力学监测，可以进行可重复的、连续的血流动力学评估。TEE可以轻松评估四个重要参数：上腔静脉（SVC）的呼吸变化、左心室收缩功能、左心室大小以及是否存在矛盾的室间隔运动。由于超声心动图只能进行不连续的血流动力学监测，所以必须与更连续的设备如有创血压监测结合。
在本文中，我们将描述在不同的ICU情况下，TEE对评估ICU机械通气患者因呼吸和循环衰竭而产生的血流动力学不稳定是很有用的。
介绍
介超声心动图越来越多地用于危重病人。帕波洛斯等人最近报道，在 2001 年至 2011 年期间，美国医院使用超声心动图每年增加 3.4%，在全国住院样本 (NIS) 人群中进行的全球超声心动图 (echo) 检查量超过 7,000,000 次。有趣的是，重症监护超声心动图（CCE）比肺动脉导管更常用于脓毒症或充血性心力衰竭患者。从法国的 ARDS 患者数据中获得了类似的结果，随着时间的推移显著增加。CCE 非常适合管理呼吸或循环衰竭患者。它可能具有直接的诊断和治疗影响。在一项包括 2508 名患者在内的关于普通 ICU 中经食道超声心动图 (TEE) 的使用和安全性的小型回顾中，TEE 主要在血流动力学不稳定的情况下进行，并且对 88.4% 的病例有诊断影响。TEE 分别诊断出 27% 的左心室 (LV) 功能障碍和 11% 和 16% 的右心室 (RV) 功能障碍和血容量不足。在 68.5% 的患者中，研究结果具有治疗意义，无论是手术干预还是药物治疗的改变。5.6% 的患者在未进行额外检查的情况下进行了手术干预。
2011年血流动力学监测领域16位专家达成共识，承认CCE是一种真正的血流动力学监测设备，虽然不连续。在评估患者是否具有明显的液体反应性和低中心静脉压 后，必须非常快速地进行超声检查以防血流动力学不稳定。虽然超声心动图依赖于操作者，但预计 TEE 对操作者的依赖程度低于经胸超声心动图 (TTE)，因为用于可视化、运动伪影和解剖标志的窗口更加精确和规则。因此，在插管患者中进行血流动力学监测时，TEE 比 TTE 更适合，从而可以进行可重复和连续的血流动力学评估。也有报道称，TEE 可以让重症医师基于四个主要参数获得定性和准确的血流动力学评估，而不是执行许多测量，以了解上腔静脉 (SVC) 的呼吸变化、左室收缩功能、 RV 大小，以及存在矛盾的室间隔运动。由于超声心动图只允许不连续的血流动力学监测，它必须与更连续的设备相关联。然后，必须将有创血压监测和 CCE 结合起来，尤其是在机械通气的 ARDS 患者中。虽然前者可用作“警告”信号，但后者有助于重症医师了解低血压或脉压变化 (PPV) 的原因。此外，CCE 并不是因为异常生命体征表明器官灌注不良，如皮肤花斑、乳酸升高、少尿等而盲目进行。因此，CCE 确实导致了从侵入性、定量和连续血流动力学监测到一种侵入性较小的、定性的、不连续的和功能性的。这就是为什么在使用 CCE 进行血流动力学监测时，单次测量心输出量可能不如纵向评估（输液之前/之后，多巴酚丁胺之前/之后）提供的信息量少。在一项系统评价中，Wetterslev 等人报告说，使用超声心动图或热稀释法测量的心输出量不能互换，而趋势可以互换。
在本文中，我们不会再写一篇关于休克患者使用 CCE 的评论，（具体请参见POCUS 休克管理：床旁超声在休克综合管理中的应用），而是更愿意说明并简要讨论四种典型的常见 ICU 情况，其中 CCE 对治疗调整非常有用：（i）检测液体反应性（ ii 和 iii)，检测 ARDS 患者的 RV 衰竭及其后果，以及 (iv) 累及左心室的脓毒性心肌病。虽然这些情况是用 TEE 说明的，但使用 TTE 可以获得类似的信息，但 SVC 除外，但对操作员的依赖性更大。
临床案例 1：液体反应性检测
一名 35 岁男子因药物中毒和误吸住进 ICU。他最初在零 PEEP 下插管和通气，没有血流动力学不稳定。收缩动脉压为 90 mmHg，血清乳酸水平未升高。初步评估报告 PPV 为 9%，潮气通气和 SVC 呼吸变化期间 RV 每搏输出量轻度下降。应用 PEEP（严重低氧血症需要）后，心脏指数 (CI) 下降，血压下降，PPV 升高。TEE 评估显示吸气时 SVC 完全塌陷，右室每搏输出量大幅减少。扩容后CI增加，SVC塌陷消失，右室每搏输出量的呼吸变化导致血流动力学改善。
图 1 与零 PEEP (ZEEP) 相比，使用 PEEP 5 cmH2O 的潮汐通气期间 SVC 塌陷（箭头）和右室每博量（星号）减少。这些发现在液体扩张后消失。CI 心脏指数、PEEP 呼气正压、ΔPP 呼吸变化脉压、SVC 上腔静脉、PA 肺动脉
Take-Home Messages
该案例说明了使用超声进行血流动力学管理的不同要点。
[*]对液体的需求可能会根据呼吸设置而变化。然后必须对机械通气设置进行超声评估，一旦修改这些设置，就需要重新评估。
[*]脉冲波多普勒进入主肺动脉允许记录 RV 每搏输出量的呼吸变化。当显着时，它会向重症医师提供血液动力学信息，即右心室和呼吸机之间存在一些“不良”相互作用，这是由缺乏足够的液体进入胸腔（预负荷效应）或右心室介导的 收缩超负荷（后负荷效应）。这种 RV 每搏输出量的周期性下降是观察到 PPV 的原因，并且在这种临床病例中可以通过液体扩张来纠正。
[*]TEE 可在液体扩张之前和之后使用，以寻找 SVC 和 RV 每搏输出量的呼吸变化，以及这种液体挑战的功效（增加 CI）。
[*]SVC 呼吸变异是液体反应性最具体的参数，最近一项多中心研究前瞻性地报道了 540 名未经选择的休克患者。此参数需要 TEE 方法。
临床案例 2：检测 RV衰竭
一名55岁的男子因重症肺炎引起的脓毒性休克被送入ICU。他很快就需要插管并采用肺部保护方法进行呼吸。在进行TEE评估时，PaO2/FiO2为110mmHg，PaCO2为55mmHg。患者处于休克状态，血压低，乳酸水平高（5 mmol/L）。观察到明显的PPV。进行了TEE检查，报告了严重急性肺心病（ACP）模式的右室衰竭，右室巨大扩张。液体扩张效率低下，甚至使患者病情恶化，PPV增加，RV扩大。然后开始使用去甲肾上腺素，以提高血压，纠正PPV，并稍微缩小RV的大小。图2.在第一幅图（顶部）中观察到脉压（ΔPP）的显著呼吸变化以及右心室扩张的急性肺心病模式。液体扩张后（第二组，中），随着 ΔPP 增加和右心室扩大，血流动力学恶化。去甲肾上腺素输注后（第三组，底部），ΔPP 得到纠正，右心室大小减小。RVSI 右心室每博量指数、NE 去甲肾上腺素、LA 左心房、LV 左心室、RA 右心房、RV 右心室
Take-Home Messages
该案例说明了使用超声进行血流动力学管理的不同要点。
[*]在这名患者中，PPV是由于RV衰竭和相关的RV行程容积的呼吸变化造成的（这里没有报告）。TEE使重症监护医生能够了解这种具有明显PPV的休克的原因。
[*]在这种情况下，液体扩张不会使任何血流动力学改善，甚至可能导致恶化。基于TEE评估，它是没用的。当右心室严重扩张时，通常建议不要输液。在大面积肺栓塞患者中进行的一项临床研究报告说，RV 大小越大，液体扩张后引起的 CO 增加越低
[*]去甲肾上腺素是改善右室功能的有效疗法。它通过阻止功能性右室缺血的恶性循环来增加血压，然后增加右室冠状动脉血流量。在小剂量或中等剂量下，其对肺循环的潜在血管收缩非常有限。
临床案例 3：检测 RV衰竭2
一名41岁的男子因肺炎导致的急性呼吸衰竭被送入ICU。他很快被插管和机械通气。他出现了ARDS。插管后几小时，他出现了循环衰竭，收缩压（SAP）为90mmHg，心率为128bpm，血清乳酸水平升高。在进行TEE检查时，平台压和驱动压分别为33 cmH2O和28 cmH2O。血气分析 发现PaO2/FiO2比率为100，PaCO2为67mmHg。TEE显示右心室增大，并伴有矛盾的室间隔运动，被命名为急性肺心病（ACP）。根据超声检查结果，潮气量略有减少，以限制平台压和驱动压。同时，为了控制高碳酸血症，清除了呼吸机死腔。随着右室大小的减少，血流动力学迅速改善（SAP 123 mmHg，心率90 bmp）。矛盾的室间隔运动并没有完全消失，但却不那么明显了。
图3，图 a：食管中段横切面（上）右心室扩大，经胃短轴切面（箭头，下）显示室间隔反常运动。图 b：调整呼吸设置后（见手稿），右心室大小减小，室间隔反常运动不明显。LV 左心室、RV 右心室
Take-Home Messages
该案例说明了使用超声进行血流动力学管理的不同要点。
[*]RV 衰竭（称为 ACP）在接受保护性通气治疗的 ARDS 中经常遇到。据报道，752 名患者的发病率为 22%。这意味着必须通过超声心动图进行系统检测，至少在机械通气后的前 3 天内，尤其是在循环衰竭的情况下。据报道，TEE 的检测比 TTE 更敏感。这通常是正确的，对于高 PEEP、液体超负荷和胸管的患者，TEE 比 TTE 更有效
[*]ACP 可能导致血流动力学受损 ，然后必须予以纠正。
[*]我们曾报道，有四个危险因素与RV衰竭有关，肺炎是ARDS的原因，驱动压≥18 cmH2O，PaO2/FiO2<150，PaCO2≥48 mmHg 。ACP的发生率随着危险因素的增加而增加。因此，在这类患者中使用CCE管理血流动力学也意味着要根据RV功能调整呼吸策略。
临床案例4：脓毒性心肌病
一名66岁的女性因尿路感染引起的脓毒症休克被送入重症监护室。她被插管并进行机械通气。经过液体优化后，她仍然处于休克状态，血压很低（SAP 75 mmHg，碱剩余19 mmol/L）。尽管没有出现ARDS，但TEE显示RV功能衰竭，呈ACP模式。通过输注大剂量去甲肾上腺素和持续静脉血液滤过，纠正了RV功能和血流动力学。几小时后，血流动力学恶化，出现了新的乳酸中毒。现在TEE显示出严重的左心室收缩功能障碍。随后小剂量输注多巴胺，使左心室射血分数增加，酸中毒得到纠正，血流动力学稳定。
图 .4 左栏：食管中段横切面；中柱，舒张期经胃短轴切面；右栏，收缩期经胃短轴切面。第 1 天出现右心衰竭和急性肺心病模式（上图）。去甲肾上腺素输注后，RV 功能在第 2 天恢复正常，但随后出现与 LV 收缩功能障碍相关的继发性恶化（第 3 天）。多巴酚丁胺输注恢复了 LV 收缩功能（下）。BD 碱剩余、SAP 收缩动脉压、RV 右心室、LV 左心室、NE 去甲肾上腺素、Dobu多巴酚丁胺。箭头标志着自相矛盾的隔膜运动。黄色虚线标记 RV 和 LV 心内膜边界
Take-Home Messages
该案例说明了使用超声进行血流动力学管理的不同要点。
[*]化脓性心肌病可能会损伤心脏右侧和左侧
[*]检测这种并发症的最有效方法是使用 CCE。特别是，据报道，在感染性休克患者的严重 LV 收缩功能不全和低心脏指数的情况下，ScVO2 是正常的。
[*]在没有ARDS的情况下也可以观察到ACP模式，特别是当脓毒症和深度酸中毒损害RV收缩功能时，与增加RV后负荷的正压通气有关。
[*]在脓毒性休克的演变过程中，不同的血流动力学特征可能出现在不同的时间。这需要通过 CCE 频繁地重新评估心脏功能。
[*]在适当的情况下（器官灌注差、左室射血分数低、液体复苏优化）输注小剂量多巴酚丁胺有助于改善血流动力学，尽管迄今为止尚未发表这种情况下 ICU 死亡率降低的证据。
结论CCE是在最复杂的情况下监测血流动力学的神奇设备，如脓毒症休克和ARDS。它可以独立诊断是否需要更多的液体，是否需要输注去甲肾上腺素或多巴胺，或者是否需要调整机械通气设置。由于CCE从来不是盲目进行的，所以重症监护医生必须提醒，CCE是对改善病人管理的一种帮助，而本身不是目标。换句话说，重症监护医生不应处理 "异常 "的超声图像，而应根据临床情况来解释超声检查。由于CCE是一种不连续的血流动力学监测设备，它必须始终与有创血压的连续监测以及血清乳酸或碱剩余等的连续化验指标相联系，至少在最严重的病人中是如此。在未来，开发廉价的食道回声探头是可取的，它可以留在病人体内。
END
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