麻醉急症 | 肺栓塞的围术期管理
Jerry Nolan, Craig Dunlop庞文婷译段怡校肺栓塞01定义肺栓塞（PE）是指血栓栓子阻塞肺循环。
02临床表现
[*]胸痛（通常由胸膜炎引起）。呼吸困难、呼吸急促、咯血。
[*]低氧血症或A-aPO2梯度升高。
[*]低血压、心动过速、心律失常、发绀、外周灌注不良、颈静脉/中心静脉压升高、ETCO2，降低。
[*]少尿。
[*]心力衰竭、心脏骤停。
03即刻处理☑ABC—给予100% O2吸氧，气管插管/通气（出现心脏骤停或其他极端情况时）。☑严重度分级
[*]非大面积PE—无右心室功能障碍。
[*]次大面积PE—右心室舒张和运动功能减退，无全身性低血压。有胸痛和呼吸困难的症状。
[*]大面积PE—严重的血流动力学和通气障碍，右心室后负荷增加。
药物治疗非大面积和次大面积PE☑抗凝—使用治疗剂量的低分子量肝素（如∶首选依诺肝素1.5mg/kgQD）。肾功能严重受损且出血风险高、老年患者或极低体重或超重患者首选普通肝素（先给予10000U的负荷量，然后以每小时1500～2000 U的速度继续治疗，维持APTT在1.5～2.5×正常值）。
大面积 PE☑大口径IV通路、液体复苏、中心静脉通路。☑监测生命体征（包括有创动脉压和中心静脉压）。☑酌情予以正性肌力支持。溶栓（阿替普酶，rt-PA10mg，1～2min缓慢给药，随后继续予以90mg，给药时间持续2h；替奈普酶，t-PA30～50mg单次推注）。近期手术史（1～2周）是溶栓的相对禁忌证。但在某些次大面积PE的病例中也可考虑溶栓治疗。☑如果有溶栓治疗禁忌，则考虑手术取栓。
04后续管理☑如有抗凝禁忌证，可考虑置入下腔静脉滤器。
☑手术取栓——适用于病情严重或恶化，抗凝/溶栓/置入滤器失败，循环衰竭或心脏骤停的患者，应在具备手术条件的中心进行治疗。☑经静脉取栓术（具备手术条件的中心进行）。
05辅助检查✦动脉血气（低氧血症、高碳酸血症或呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒）。✦立即行经胸超声心动图检查。✦胸部X线（肺野缺血、肺动脉段突出）。✦ECG:
[*]窦性心动过速。
[*]20%～50%出现“SIQIITIII”。
[*]85%出现T波倒置。
[*]75%出现右心功能不全。
✦CTPA。✦肌钙蛋白——肌钙蛋白升高的次大面积PE 患者更能从溶栓中受益。
06危险因素
[*]长期卧床、瘫痪、近期有过航空旅行。
[*]术后的患者（通常为术后10天），尤其是在长时间及广泛的盆腔/腹部探查后；血管损伤的患者。
[*]既往DVT/血栓栓塞史。
[*]高凝状态、肥胖、口服避孕药、恶性肿瘤病史、老年。
[*]心力衰竭。
07排除
[*]心肌梗死
[*]呼吸道感染、肺炎
[*]气胸
[*]心脏压塞
[*]支气管肿瘤，急性气道阻塞
[*]败血症
08注意事项急诊外科取栓术的麻醉管理☑避免诱导时出现低血压（"固定心输出量"——心室负荷降低可导致心脏骤停）。☑建立大口径静脉通路、中心静脉通路、有创动脉通路，外科团队在诱导前刷手。☑考虑在局麻下进行股动脉置管术。☑总体目标是维持低肺血管阻力以降低右心室的负荷（注意避免全身血管的过度舒张），维持心输出量和冠状动脉血流。☑如果需要强心药，首选肾上腺素。☑积极的液体治疗以维持循环血容量（中心血容量增加会导致肺血管扩张；肺水肿的风险很小，但可能诱发右心室衰竭）。☑避免低氧血症和高碳酸血症（比IPPV期间胸内压升高更重要），因为这会降低肺血管阻力（PVR）。☑在肺动脉搭桥切开取栓期间辅以适当的手部按压通气，促使血凝块从肺动脉中排出。☑处理肺出血（可能从气管导管处发现大量出血）∶
[*]交叉配血，联系获取凝血因子——尤其是在溶栓治疗后。
[*]反复气管插管（ETT）抽吸。
[*]呼气末正压（PEEP）。
[*]如果已知为一侧出血，考虑使用双腔支气管内导管插管。
[*]可能需行全肺切除术。
09拓展阅读Konstantinides, S.V., Torbicki, A., Agnelli, G., et al.(2014).2014 ESC Guidelines on the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 35,3033-80.
购买扫码点击或长按二维码图片 即可购买
END▼点击“阅读原文”即可订购！ 肺栓处理很重要。。感谢分享http://m.xqnmz.com/public/emotion/face_043.png 肺栓塞的识别和治疗很重要，临床遇到需紧急处理。 肺栓处理真的是每个人必备技能 全麻状态下肺栓塞的识别还是有点难度的
页:
[1]