麻醉急症 | 心搏停止和无脉性电活动
Jerry Nolan, Craig Dunlop 庞文婷译段怡校心搏停止和无脉性电活动01定义
心搏停止（asystole）∶心脏电活动完全消失的心脏骤停。无脉性电活动（pulseless electrical activity，PEA）∶有组织电活动，但无有效机械活动的心脏骤停。
02临床表现
[*]心搏停止∶ECG上没有电活动——通常，在监护仪上可见基线缓慢的波动。无法触及中心脉搏（颈动脉或股动脉）。心室电活动停止后，心房电活动可能会继续。这被称为“P波停搏”，此时，心脏对电起搏可能会有反应。
[*]PEA∶存在有组织的心脏电活动，通常与脉搏一致。但无法触及中心脉搏（颈动脉或股动脉）。
03即刻处理
【→见图2.1和图2.2，分别为成人院内复苏流程和加强生命支持（advanced life support，ALS）流程，p.12、p.13。】☑立刻停止任何可能引起过度刺激迷走神经的手术操作（如∶牵拉腹膜）。☑建立通畅的气道并使用100%O2进行通气。☑以100～120次/分的频率进行胸外按压——如果已进行气管插管或建立声门上气道，应避免因为通气中断按压。☑ETCO2水平可以反映胸外按压的有效性——心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）时目标ETCO2∶≥20mmHg。☑如果心搏停止是由手术刺激迷走神经引起的，给予阿托品0.5mg IV。☑如果出现PEA，或者通过停止手术及静脉注射阿托品无法立即恢复心搏，则给予肾上腺素1mg IV，而后每3～5min给予一次相同剂量的肾上腺素直至自主循环恢复。
04后续管理
☑治疗心搏停止的可逆性病因（→见“排除/病因”，p.11）。
☑快速输液（如有大量出血，可输血）。
☑若为完全性房室传导阻滞（三度）或莫氏Ⅱ型房室传导阻滞，可考虑安装起搏器。在等待可熟练操作经静脉起搏的专业人员时，可先植入经皮起搏器。也可以开始静脉输注异丙肾上腺素（起始剂量为5.0 μg/min）。
☑如果复苏成功，则应该进行急诊手术（如控制出血）。
☑除非CPR的时间很短（可能短于3min），否则患者应保留气管插管并转入重症监护室继续治疗。
☑在长时间的心脏骤停后，如果存在神经系统损伤的可能，则要考虑有针对性的体温管理。
☑完善胸部X线、12导联ECG、动脉血气和电解质分析。
☑→见“复苏后处理”，p.389。
05辅助检查
尿素和电解质、动脉血气、ECG和胸部X线。
06危险因素
[*]可能过度刺激迷走神经的手术（如∶妇科/眼科手术）。
[*]既往患有完全性房室传导阻滞、二度房室传导阻滞或三分支传导阻滞。
07排除/病因
[*]ECG导联断开——监护仪上显示为一条直线。
[*]缺氧——气道阻塞、食管插管、支气管插管、供氧失败。
[*]低血容量——失血性休克（特别是在麻醉诱导时），过敏反应。
[*]低/高钾血症和代谢紊乱——肾衰竭，烧伤患者使用琥珀胆碱诱发的高钾血症。
[*]低体温——可能性低。
[*]张力性气胸——尤其是创伤患者或进行中心静脉置管后。
[*]填塞——穿透性创伤后。
[*]中毒性/治疗相关的疾病——药物过量（自残/医源性）。
[*]血栓栓塞——严重的肺栓塞。
08儿科患者
[*]成人治疗原则也适用于儿科患者心搏停止。
[*]缺氧更有可能是主要病因。
[*]药物剂量请参考"儿童加强生命支持"（→p.130～133）。
09注意事项
[*]因过度刺激迷走神经或注射琥珀胆碱引起的心搏停止通常会自行复跳。可给予阿托品（0.5～1.0mg IV）或格隆溴铵（200～600 μg IV）；偶尔需要进行短暂的胸外按压。
[*]上述情况通常不需要后续的辅助检查。
[*]其他情况下，除非病因是可逆的并且可以立即治疗，否则心搏停止与不良预后有关。
[*]如果心脏骤停时患者已有动脉置管，则可同时使用ETCO2和有创血压监测优化胸外按压的质量。
[*]无论初始心律情况如何，心脏骤停院内复苏时都应考虑进行目标体温管理。建议目标体温为32～36℃，并维持24h以上；具体的目标体温可根据所在机构的要求调整。手术室内降温方法包括静脉输注低温液体和（或）外部降温（如∶冰袋）。
10拓展阅读
[*]Nolan, J., Soar, J., Hampshire, S., et al. (eds) (2016). Advanced Life Support, 7th edition. London,UK:Resuscitation Council UK.
[*]Soar,J.,Nolan,J.P.,Bottiger,B.W.,et al.(2015).European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015 section 3 adult advanced life support. Resuscitation,95,99-146.
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