过敏反应说的很多了，那各种麻醉药物的过敏反应你了解多少？
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大约100年前，Paul Jules Portier和Charles R. Richet两个人首次报道了水母毒液引起犬的急性过敏反应。1906年，Clemens von Pirquet提出了过敏一词，他将希腊单词allos(变化了的)和ergos(反应)结合起来，也就是现在allergy的前身。
1963年，Gell和Coombs对过敏进行分类：速发型过敏反应-1型、细胞毒性反应-2型、免疫复合物依赖反应-3型和细胞介导迟发性过敏反应-4型。2003年，欧洲过敏和临床免疫学会(EAACI)及世界过敏组织(WAO)的专家重新定义了过敏反应：由过敏性和非过敏性因素引起的所有严重的、危及生命的系统性和全身性反应。
围术期过敏反应(Perioperative hypersensitivity, POH)虽然不太常见，但却是麻醉医生遇到的危机之一，严重时可导致休克甚至死亡。
2021年由北京协和医院发起、涵盖中国大陆13个省级地区544家医院的围术期过敏反应横断面研究结果显示：受访的4953名麻醉医生中，18.95%在过去一年没有遇到疑似POH病例，64.87%过去一年遇到1-3例，16.16%经历超过3例。
在同期实施的4.389×106例外科手术中，发生了10622例POH，POH疑似发生率约为0.2%，造成的总死亡率约为2.6：10万。也就是说，平均一名麻醉医生每年会遇到2例疑似POH。
过敏反应多表现在『皮肤』（潮红、荨麻疹、血管神经性水肿)，『循环』（血压降低、心动过缓或过快，心律失常和心跳骤停)和『呼吸系统』（支气管痉挛、通气阻力增加)，各症状之间没有相关性，可同时发生，也可单独反生。
分级严重程度症状
0°局部反应有限的皮肤反应
I°轻微全身症状
皮肤：红斑、瘙痒、荨麻疹、鼻炎、结膜炎
全身：焦虑
II°中度全身症状
循环：心率加快、血压降低
呼吸：喘息哮鸣
胃肠道：恶心、呕吐、胃痛、稀便
III° 重度全身症状
循环：休克
呼吸：支气管痉挛
中枢神经系统：不自主排尿/排便
非IgE介导的过敏反应中，孤立的皮肤症状更多见，而IgE介导的过敏反应中，支气管痉挛和心血管系统异常更多见。有大样本调查显示：发生过敏反应时2.8-10.5%的病人仅有心血管系统表现，因此在麻醉诱导时，若病人在极短时间内出现BP剧降、HR陡升而无其它原因可以解释，应该考虑到严重过敏事件的发生，并积极诊断和抢救。
麻醉期间能引起过敏反应的药物有很多，麻醉医生们认为最可能引起POH的是『神经肌肉阻滞剂(NMBA)』，其次是『抗生素』和『琥珀酰明胶』，接下来让我们一起学习不同麻醉药物的过敏反应。
药品例数过敏反应发生率
神经肌肉阻滞剂
抗生素
琥珀酰明胶
丙泊酚
血浆
局麻药
依托咪酯
羟乙基淀粉
鱼精蛋白
骨水泥
碘伏/碘酒
洗必泰
芬太尼
非甾体类抗炎药
3478
2207
2089
1875
629
361
319
305
191
104
67
55
40
38
70.2%
44.6%
42.2%
37.9%
12.7%
7.3%
6.4%
6.2%
3.9%
2.1%
1.4%
1.1%
0.8%
0.8%
图：疑似过敏原分布图
一. MUSCLE RELAXANT 常 见 肌 松 药 物
如果患者早期对某一药物成分过敏，则患者在第一次接触药物后会发生IgE依赖性过敏反应，给予神经肌肉阻滞剂（NMBA）后发生的过敏反应就属于这一类型。IgE识别的一个表位是季铵离子，带着季铵基团的NMBA作为变应原可诱发过敏反应，这解释了个体NMBA交叉反应的高发生率，即对一种NMBA过敏的患者有大于50%的可能也对其他NMBA过敏。
NMBA占所有POHs病例过敏原的40-66%,目前常见致敏的NMBA依次为『罗库溴铵』『琥珀胆碱』『维库溴铵』『顺式阿曲库铵』。
*1【罗库溴铵】罗库溴铵导致过敏反应的发生率呈剂量依赖性，随用量增加而增加，因此不可为追求起效和作用时间而随意增加剂量。具体的过敏机制尚不清楚，可能是由于诱导时血液浓度一过性升高，增加IgE抗体活性，产生速发型过敏反应。
多篇病例报告过敏患者在麻醉诱导后1-10min内出现血压下降、心率增快和气道压升高，全身潮红伴有粟粒样红色丘疹，触之温热，双眼睑水肿明显。
国内外已有多篇病例报道了舒更葡糖钠在解救罗库溴铵所致过敏反应中的确切效果，早期及时应用后可观察到ABP 显著回升，2min内支气管痉挛完全消失。关于形成复合物过程中舒更葡糖钠能否隐藏罗库溴铵致敏的关键抗原表位，或它能否与IgE竞争性结合罗库溴铵的潜在抗过敏机制尚不明确。
值得注意的是，舒更葡糖钠也可能引起过敏，过敏反应同样呈剂量依赖性，其中γ-环糊精可能是其致敏结构。亦有报道舒更葡糖钠-罗库溴铵复合物过敏病例，此患者对单独使用的舒更葡糖钠和罗库溴铵并未表现出过敏现象，这种复合物潜在的结构和化学变化以及如何致敏仍有待进一步探究。
*2【琥珀胆碱】琥珀胆碱有组胺释放的可能性，临床报告的过敏病例较少，但发生严重反应者最多，容易发生过敏性休克、支气管痉挛等。国内仅有两例报道给药后2min前胸出现荨麻疹，4min心电图即示室颤并进行抢救。
国外报告的发生率较高，法国一项21例严重琥珀胆碱过敏报告显示所有患者在给药5min后均发生心力衰竭，血压迅速降低伴心率增加，1/3严重过敏患者发生心脏骤停。尽管所有患者均出现心血管系统衰竭，但半数患者缺少皮肤和呼吸系统症状，快速识别和诊断依然困难。
*3【维库溴铵】维库溴铵可直接引起组胺释放。过敏病例报告静注1 min后脉氧突然持续下降，气道压力明显升高，心率加快，血压骤降，随后患者全身水肿，头部尤甚，全身皮肤出现红色斑点。
*4【苯磺酸顺阿曲库铵】几乎无组胺释放，但发生过敏时肥大细胞脱颗粒释放组胺等物质，为类过敏反应，临床表现与组胺释放量相关。
有病例报道静注苯磺酸顺阿曲库铵2-3min内患者胸前区出现荨麻疹，血压低心率快，气道峰压上升，双肺闻及哮鸣音，另有报道手背静脉开放处局部红斑水肿明显增大，并顺着手臂沿静脉分布呈条索网状出现大小不一红丘疹。两天后苯磺酸顺阿曲库铵在前臂内侧做皮试，发现有皮丘增大、发红，直径大于１cm，证实患者对其过敏。
由于在术前对从未使用过肌松药的健康人测试皮肤过敏原实验，可产生大量假阳性结果，因而不建议术前常规检测。但对于术中发现有可疑症状的这类人群，具有很高的预测价值。
二. S E D A T I V E常见镇静药物
*1【丙泊酚】过敏风险较低，与肥大细胞释放组胺有关。过敏反应多为输注时即刻发生，也有20-30min后才发生，患者术前均否认对大豆和鸡蛋过敏。病例报告过敏反应表现为血压下降，颈、胸、腋部皮肤潮红，出现散在米粒大小红色斑疹，压之不退，口唇轻度水肿，输液部位浅静脉呈蛛网样红肿。
因为成分相似，丙泊酚一直被认为是那些对鸡蛋、大豆或花生过敏患者产生过敏反应的潜在因素。丹麦学者2016年在BJA发表的研究指出并没有证据支持对大豆、花生或鸡蛋过敏和丙泊酚过敏之间有什么联系，甚至对这些食物过敏的患者仍能耐受各种剂量的丙泊酚镇静。
*2【依托咪酯】同为含有豆油、甘油和卵磷脂的脂质乳剂，有抑制肾上腺皮质功能，对高过敏体质的患者可诱发过敏反应，例如有报道一例哮喘患者使用后引起重度支气管痉挛。其他有病例报告心电图示窦性心率不齐，心动过缓，同时颈、胸部及颌下区出现大片红色荨麻疹，停药10分钟后心电图恢复正常，荨麻疹逐渐消退。过敏反应特点是出现迅速、消退快，为速发型变态反应。
*3【氯.胺.酮】氯.胺.酮相关的过敏反应极为罕见，而且机制不清。有病例报道臀部肌注给药3.5min后患儿出现抽搐，并逐渐加剧呈惊厥表现，颈项强直，意识消失，气道压升高，颈部和上胸部皮下呈现斑片状红色皮疹，眼睑皮肤潮红，检查患儿臀部发现注射氯.胺.酮处出现鸡蛋大小红晕，5min后该处直径扩达15cm。追问病史其皮肤对蚊虫叮咬等刺激反应敏感。
三. O P I O I D S阿片类药物
『吗啡』、『可待因』、『芬太尼』、『瑞芬太尼』及其衍生物的过敏反应较少见，几种药物的发生率相当，通常考虑为IgE介导的速发型过敏反应，较少危及患者生命，症状以皮肤为主。
四. ANESTHETICS挥发性麻醉药
根据现有文献资料，仅见一例对『七氟烷』过敏病例，吸入3min后患者血压下降，全身潮红并出现荨麻疹，停用七氟醚并更换麻醉机及呼吸管道，30min后皮疹消退、循环稳定，后使用静脉麻醉维持顺利完成手术。既往国外有报道3例长期在暴露七氟醚和异氟醚手术室工作的麻醉科工作人员均出现过敏症状，经调换工作环境后症状消失。
五. ANESTHETICS 局部麻醉药
大多数是伪过敏反应，是血管舒缩反应、静脉意外给药后的毒性反应、以及在局麻药液中加入肾上腺素引起的症状，最常见的是迟发性反应 (4型)，表现为接触性皮炎。
你在手术室内还遇到过哪些可能会导致过敏的物质呢？哪些人群更容易致敏呢？遇到此类情况该如何处理呢？今天的内容到此结束，预知其他类型的围术期过敏，且听下回讲解。参考文献 Michalska-Krzanowska G. Anaphylactic reactions during anaesthesia and the perioperative period. Anaesthesiol Intensive Ther. 2012;44(2):104-111.Che L, Li X, Zhang X, et al. The nature and reported incidence of suspected perioperative allergic reactions: A cross-sectional survey. J Clin Anesth. 2021;74:110404.王天竹,张昌盛. 舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵过敏反应1例. 武警医学,2022,33(7):623-624.
内容 | 钮铮审核 | Doc.张 编辑 | 小七
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