房颤患者围术期控制心率/律及抗凝管理必须掌握的策略
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-11-5 20:10 编辑以下文章来源于麻醉心视界，作者麻醉心视界作为医生在围术期当遇到心房颤动（AF）最主要的管理方式就是控制好速率与心律，同时要积极抗凝，防止血栓的形成，预防卒中。那么对于房颤患者如何做好心率或心律控制及抗凝管理呢？速率或节律控制为了减少 AF对血流动力学影响，存在 2 种可能的策略，即速率或节律控制。具有快速心室反应 (RVR) 的 AF 导致心房充盈无效，因此左心室充盈减少。这些不利的因素会导致心输出量减少，严重时会导致心力衰竭或心源性休克。降低心率会增加舒张时间，从而改善左心室充盈。恢复窦性心律可使心房收缩同步，从而改善心输出量。两种策略都能改善循环，但节律控制与症状改善和 AF 复发倾向降低有关。AF 的心率控制可以通过结节阻滞剂实现，例如地高辛、β 受体阻滞剂、非二氢吡啶钙通道等，给予阻滞剂和胺碘酮以达到 心脏 (HR)低于110 次/分钟 (bpm) 的目标。这种策略可能会增加低血压，因为这类药物会引起血管舒张，从而降低平均动脉压 (MAP）。因此，对于需要手术的急性 AF 低血压患者，应谨慎使用降速率药物。
欧洲心脏病学会心房颤动管理指南对不同种情况心率建议
对于需要手术的急性 AF 低血压患者，谨慎使用控制心率药物，可以通过药物或电复律来恢复窦性心律。那么电复律和药物复律，选哪种？心脏复律并发症
已知房颤发作<48 小时且有房颤症状或血流动力学影响的患者可考虑心脏复律或节律转换。症状和血流动力学改善的益处胜过复律的血栓栓塞风险。对于 HR > 150 bpm 或灌注减少迹象（如低血压、胸痛、心力衰竭或精神状态改变）的患者， 建议直流 (DC) 电复律立即恢复窦性心律。对于血流动力学稳定的患者，在心脏转向前考虑房颤的发作是必要的，因为没有抗凝的持续性或阵发性房颤与左心耳血栓形成的风险相关。心脏复律具有左心房血栓脱落的风险，这可能导致血栓栓塞事件。心脏复律后 72 小时内发生血栓栓塞的风险最高，并在复律后持续 4 周。因此，如果由于血栓栓塞的风险而 AF 发病时间未知或已知 > 48 小时，则不建议进行复律事件。可以进行经食道超声心动图 (TEE) 以评估复律前是否存在心房内血栓。如果复律后未达到或维持窦性心律，则可能需要重复复律。调整电极片位置或增加输送电流是可以提高直流电复律成功率以恢复窦性心律的策略。直流电复律的可能并发症包括恶性心律失常，如室性心动过速或心室颤动、肌痛、镇静相关并发症、皮肤刺激或烧伤，以及对留置的心内或脊髓刺激器装置的损坏。
药物节律控制也可以通过胺碘酮和伊布利特等抗心律失常药物来实现。然而，使用这两种药物会增加因 QT 延长而导致恶性心律失常（如尖端扭转型室速）的风险。胺碘酮与肺、甲状腺和肝脏毒性有关，并可通过抑制肝代谢酶引起多种药物相互作用。与其他抗心律失常药物相比，胺碘酮在节律转换方面更有效。如果发现 AF 持续存在或永久性，可以探索控制心率或节律的策略，并建议心脏病医生会诊。由于这两种策略都没有被证明哪一种更有益，因此管理方法是根据抗心律失常药物的可能副作用和每位患者的风险状况来确定的。为避免长期使用抗心律失常药物或心率控制药物，考虑 TEE 评估心内血栓和 DC 心脏传导过度是合理的。成功的心率或节律控制治疗应持续到手术当天，以维持围手术期足够的心输出量。
欧洲心脏病学会心房颤动管理指南对不同种情况心脏节律控制建议
抗凝管理
鉴于已知的房颤与血栓栓塞事件显著发病率和死亡率相关的风险，使用抗凝剂降低形成血栓是一个重要的优化目标。
使用 CHADS2评估血栓形成风险，两项指标得分为 2 分或更高与年卒中风险 > 2% 相关，建议使用维生素 K 拮抗剂 (VKA) 或新型口服抗凝剂 (NOAC) 进行抗凝治疗。对于除 AF 以外的瓣膜病患者，推荐使用 VKA 而非 NOAC 进行抗凝治疗。对于非瓣膜病AF患者可以使用 VKA 或 NOAC。抗凝剂的选择可以根据患者情况以及可能影响药物清除率的肾功能和肝功能等临床因素。已知有房颤病史且心率和血流动力学状态稳定而进行术前评估的患者不需要改变他们的治疗方案。相反，重点是通过比较血栓形成风险与手术相关的出血风险来确定抗血栓形成管理，因为这将决定是否继续、中断或桥接抗凝剂。存在根据患者特定因素和计划的特定手术确定围手术期抗血栓治疗管理的指南。继续或中断抗血栓治疗的决定取决于手术出血风险和患者特定出血风险因素，以估计手术中出血并发症的风险。围手术期HAS-BLED 评分系统是评估高血压、肝或肾功能异常、中风、出血史、不稳定的 INR 值、老年人（年龄超过 65 岁）以及影响凝血或饮酒的药物等因素的客观工具。
如果继续使用抗凝剂或术前使用桥接，考虑患者的类似手术或之前桥接期间的出血史很重要，以识别更容易出血的患者。鉴于手术种类繁多，确定手术出血风险有些争议，但各种认可的外科学会都有将手术分类为低、中或高出血风险的指南。使用这些分类系统，由 HAS-BLED 评分 <3 确定的患者特异性出血风险低的患者在接受低出血风险手术时可以在围手术期继续使用 VKA 和 NOAC。 在由 HAS-BLED 评分 >3 确定的高出血风险或正在接受高或中等出血风险手术的患者中，应中断 VKA 和 NOAC。抗凝剂中断的持续时间取决于每种药物的药代动力学和可能延长影响的因素，例如肾或肝功能异常和年龄。VKA 中断的时间由评估时的 INR 值决定，但通常需要中断 5 至7 天才能恢复正常凝血。NOAC 中断的时间因每种药物而异，但通常根据估计抗凝作用持续时间的每种药物和肌酐清除率。对于出血风险低的手术，NOAC 应保持 2 至 3 个半衰期（24 至 48 小时），对于出血风险中等或高的手术，应保持 4 至 5 个半衰期（72 小时）。NOAC 中断时机的建议在表 2 中进行了概述。
抗凝剂和建议的中断时间
如何进行桥接？
在手术当天存在残留抗凝作用的情况下，考虑逆转剂的可用性也很重要。是否需要桥接取决于抗凝剂类型和患者血栓和出血风险。根据患者的 CHA2DS2VASc 评分，不建议对 NOAC 药物进行桥接，而对某些接受 VKA 治疗的患者考虑使用普通肝素或低分子肝素进行桥接。对于血栓形成风险高的患者，由 CHA2DS2VASc 评分确定 >4，除非有患者特定的出血风险因素或最近 3 个月内有近期颅内出血或其他大出血病史，否则通常建议使用桥接剂。通常根据肾功能和任何肝素诱发的血小板减少综合征或肝素过敏。对于肾功能正常且无肝素不良反应史的患者，低分子肝素是一种合理的桥接策略。当 INR值 >2 时可以开始治疗，如果使用每日一次给药，则在手术前 12 小时停止治疗，或在手术前 24 小时使用每日两次给药。对于肾功能异常的患者（肌酐清除率 <30 mL/s)，当 INR <2 时开始使用普通肝素进行桥接，并持续到手术前 4 小时或激活的部分促凝血酶原激酶时间在正常范围内。对于对肝素过敏或有肝素诱导的血小板减少综合征病史的患者，建议咨询药剂师以获得合适的桥接剂。
欧洲心脏病学会心房颤动管理指南对房颤患者卒中预防建议
心率/律控制及抗凝管理是保证房颤患者平稳度过围术期的关键。麻醉医生应根据患者的身体情况做出合适处理，做好术前、术中、术后的管理，避免出现不良事件的发生。
文献来源：Adeleke Ibukun,Kersh Jay S,Sweitzer BobbieJean,Perioperative management and optimization of atrial fibrillation for noncardiac surgery. .Int Anesthesiol Clin, 2022, 60: 16-23.杨新春.《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》解读.中国介入心脏病学杂志,2016,24(11):623-628。声明：本文部分图片来源于网络版权归属原图作者，文章仅用于学术交流，若侵犯了您的合法权益，请及时与我们联系，我们将及时更正、删除。联系微信号：mazuixinshijie
编译/赵博审核/钟巍
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