知识精要 | 欧洲体外循环指南
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-11-8 13:52 编辑以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学
01指南的分级
指南证据水平分A、B、C级。A级：证据来自多个随机对照试验或荟萃分析；B级：证据来自一个随机对照试验或大型非随机试验；C级：证据来自专家共识和／或小型研究、回顾性研究、数据库。
推荐等级分为I-Ⅲ级。I级：普遍认为该措施有效，推荐应用；Ⅱ级：该措施有效性有争议，Ⅱa 级：较多证据支持其有效性，应考虑应用；Ⅱb级：较少证据支持其有效性，可考虑应用；Ⅲ级：普遍认为该措施无效，可能有害，不推荐应用。
02硬件
指南中特别强调了变温水箱相关奇美拉分支杆菌感染，奇美拉分支杆菌污染变温水箱，并通过气溶胶的形式进人手术区域引起患者感染。目前在国内知晓率低、无上报机制，加之奇美拉分支杆菌鉴定难度大，尚不清楚国内奇美拉分支杆菌感染的情况。指南中建议变温水箱定期灭菌维护(I C)，并将变温水箱置于手术室外。以预防变温水箱相关手术区域空气污染(I C)。
03耗材
动静脉插管
建议灌注师和术者在术前对动静脉插管方式和尺寸取得共识，以保证静脉回流和灌注流量满足患者及手术需求(I C)。升主动脉插管时可借助动脉表面超声技术评估升主动脉斑块，指导调整插管位置、方式，甚至改变手术方式，但改善神经系统预后的证据不足。因此动脉表面超声技术被指南作为Ⅱb B级推荐。
术中吸引与纵膈心包引流血
心脏手术中，心外吸引或心内吸引将术野出血或心脏大血管内的血液抽吸到回流室。吸引管产生的负压和气血表面的接触会导致细胞激活促发炎性反应、增加溶血、产生微气栓。
另外．心包纵膈引流血(shed mediastinal blood，SMB)中的脂肪细胞和粒细胞也可引起炎性反应、影响凝血功能、导致血液破坏。近年一些关于减少术中吸引、心内被动吸引、丢弃心包纵膈引流血、或者采用独立回流室处理SMB后回输的研究显示了其干预措施的有效性。
基于这些研究，指南建议减少右心吸引、避免左右心吸引管路进气、采用独立的SMB回流室(Ⅱa B)；应考虑丢弃SMB(Ⅱa B)，或者应考虑对纵膈心包引流血处理和过滤，以减少其输入后不良影响(Ⅱa B)。但是，如果纵膈心包引流血较多，直接丢弃则患者失血过度，即使处理后回输也存在血浆过度流失导致的凝血功能障碍，加之中国人群血容量少于欧美人群，有关SMB 的指南是否适用于国内患者依然存疑。
氧合器氧合器建议首选微孔膜氧合器(I B)。如转流中应用挥发性麻醉剂，则不建议使用聚甲基戊烯膜氧合器(ⅢB)，因为聚甲基戊烯对挥发性麻醉剂通过性差。经患者肺吸人导致麻醉深度过深，而经膜肺吸人易导致术中知晓。
血泵尽管理论上离心泵较滚压泵更具优势，并经离体实验验证。但目前仍无明确证据表明应用离心泵可改善临床预后。基于理论、离体实验和少数阳性临床研究。指南建议对预期长时间转流的手术，可选择离心泵(Ⅱa C)。
滤器与管路涂层应用动脉微栓滤器可减少微栓(Ⅱb C)，不推荐常规应用白细胞滤器(ⅢB)，可考虑应用生物相容性涂层以减轻术后并发症(Ⅱa B)。
04心肺转流期间
心肺转流期间的管理目标包括维持接近正常生理的参数以获得最佳的终末器官灌注、合适的镇静和镇痛、维持良好的抗凝状态。
管路创体外循环(MiECC)系统是对常规体外循环系统的改良，旨在提高生物相容性、减少血液破坏，其特征包括减少预充量、涂层、密闭系统、离心泵、SMB处理系统。
一些研究显示MiECC系统与常规体外循环系统相比，可减少失血、降低输血率，但是对硬终点(如死亡率)的 效果还缺乏有力依据。
总体来看，指南认为可使用MiECC系统改善体外循环生物相容性(Ⅱa B)，以减少失血、降低输血率(Ⅱa B)。另外，指南也指出，常规系统可借鉴MiEcc系统的设计：管路涂层、离心泵、 独立SMB回流室和密闭系统(Ⅱa C)。
CO2吹气指南建议在体外循环系统装机时，常规于预充前于管路内CO2吹气，以减少微气栓(IB)。有研究显示CO2术野吹气可减少心脏排气时间，但是否有益于患者神经认知结局仍然存在争议。而且CO2术野吹气的方式同样重要，无效的CO2吹气方法可能仅能消除胸腔内50％的空气。指南仅将应用CO2术野吹气列为Ⅱb推荐。
预充欧洲的中心多首选晶体液，胶体液具有减轻液体渗出的作用，但是人工胶体存在缺点，最近一项系统评价显示．羟乙基淀粉增加急性肾损伤发生率，故不推荐使用。而低分子右旋糖酐40的优劣势还有待大型研究探讨。欧洲指南认为预充或转流中应用新型低分子胶体不能减少出血和输血(ⅢC)。有些中心预充液中加入甘露醇以期望降低急性。肾损伤发生率，但无明确证据支持。
自体预充是减少预充量的方法．通过让血液以顺行或逆行的方式将管路中的液体置换到外部储血 装置中实现。指南建议应用顺行或逆行自体预充以减少输血率(IA)。
抗凝传统将活化凝血时间(ACT)>480s作为心肺转流的抗凝目标，但不同的测量方法有不同的阈值。在肝素和鱼精蛋白的应用上，指南建议个体化用药，以减轻术后凝血功能异常和术后出血(Ⅱa B)，如不采用肝素个体化用药，建议定期监测ACT，并依据ACT补充肝素(IC)。
电解质与酸碱平衡应维持pH 值正常范围(7.35～7.45)，避免高氯性酸中毒，以减少术后并发症(Ⅱa B)。因此，预充或转流中应避免过多应用生理盐水或非平衡胶体液。围术期应用硫酸镁是否可预防术后心律失常还存在争议，指南将其列为Ⅱb级推荐(Ⅱb B)。
血流动力学一般认为，转流中通过流量提供氧供（DO2）以满足患者的代谢需求，同时需维持足够的平均动脉压(MAP)以维持终末器官(尤其是肾脏，大脑和胃肠道)适当的灌注压力。一直以来，关于转流中合适的血压与流量是多少存在争议。流量的选择不仅应基于患者的体表面积和预期的温度(I C)，也应基于患者氧合及代谢参数(混合静脉血氧饱和度、氧摄取率，近红外光谱监测(NIRs)，氧耗和乳酸)(Ⅱa B)，并应根据动脉氧含量调节泵流量，以提供足够的DO2。
指南建议应用目标导向灌注．以降低术后并发症发生率，减少住院时间(I A)。在心肺转流中，目标导向治疗(GDT)即是以DO2为目标的灌注方法，通过调整血红蛋白含量或流量维持足够的DO2。另外，指南中提到了瘦体重的概念，指出肥胖患者泵流量可基于瘦体重(Ⅱb B)。
有关灌注模式，各中心大多采用平流灌注，一些评价搏动灌注的研究显示搏动灌注有利于患者肺功能和肾功能，尽管这些研究搏动灌注及其量化指标的定义不统一，但结论比较一致。指南认为，搏动性灌注可能会减轻术后肺部及肾脏并发症，可考虑用于术后肺、肾功能异常高风险患者(Ⅱa B)。
转流期间的低血压多与血管麻痹综合征有关， 而高血压可能源于麻醉深度不够、儿茶酚胺释放和低体温导致的血管扩张。合理的MAP是多少尚存争议。业内一般接受转流期间MAP维持于50～80 mmHg，且应参考患者术前MAP。而近来又有观点认为，最佳 MAP应参考NIRS结果，因其反映了脑血流自身调节。
指南建议心肺转流期间，在调整麻醉深度及确认合适泵流量后，应用血管舒张剂(如MAP>80mmHg)及血管收缩剂(如MAP<50 mmHg)维持MAP(I A)，不推荐应用血管收缩剂维持MAP>80 mm Hg(ⅢB)。
对于转流中的血管麻痹综合征，建议首选α1受体激动剂治疗(I c)，如α1受体激动剂治疗无效，应单独或联合仅αl受体激动剂应用其它药物(血管加压素、特利加压素、亚甲蓝)(Ⅱa B)，也可使用羟钻胺治疗(Ⅱb C)。
辅助引流指南建议应用负压辅助静脉引流 (VAVD)时，应采用可使用VAVD的储血罐(IC)，并需检测静脉端压力 (IC)，不建议负压值过大，否则加重血液破坏(ⅢB)。
指南提出了转流中输血阈值：建议血红蛋白<60g/L时输注红细胞(I C)；血细胞比容 (HCT)0.18～0.24时，依据组织氧合指标判断是否输注红细胞(Ⅱb B)；HCT>0.24，不建议输注红细胞(ⅢC)。对于抗凝血酶不足引起的肝素不敏感，建议首选抗凝血酶浓缩物(I B)，如无抗凝血酶浓缩物可应用新鲜冰冻血浆(Ⅱa c)。不建议转流中预防性输注新鲜冰冻血浆，该举措并不减少围术期失血(ⅢB)。
相较于欧洲指南，国内输血理念还比较落后，一些心脏手术例数少的中心甚至将红细胞输注列为常规。过度输血不仅是血资源的浪费，也增加了输血风险。心脏手术节血依然任重道远，一方面需要明确输血阈值。另一方面需要更多举措加强血液保护。
器官保护心肌保护是心脏手术的重要环节。有很多关于常规4：1含血停搏液、晶体液以及del Nido液心肌保护效果比较的研究。有荟萃分析显示，del Nido液和常规含血停搏液相比，死亡率、术后心肌酶、住院时间无显著差异。但是需注意晶体停搏液组血液稀释程度更高，对于贫血、体表面积小、慢性肾脏病或进行复杂手术的患者中应考虑首选含血停搏液，它可以降低血液稀释和随后带来的急性肾功能损伤、出血和围手术期输血等风险(Ⅱa B)。除了不同停搏液种类，心肌保护液灌注方式也可选择顺行性或逆行性灌注、冷血灌或温血灌注，虽然以顺行性间断冷血灌注为主流，其它灌注方法也可适应不同的情况。
指南建议基于患者病情及手术复杂程度采用以患者为中心的心肌保护策略，而非该中心固定的心肌保护策略(IC)。
有关肺保护，术中减少心脏手术相关肺损伤的策略包括增加管路生物相容性(Ⅱa B)、转流中持续气道正压通气(Ⅱa B)以及药物干预，对于特定 患者，可考虑应用大剂量地塞米松，作为肺保护措施。白细胞滤器及高氧管理无肺保护作用(ⅢA)。
05脱离心肺转流
脱离心肺转流是指从机械的循环和呼吸支持过渡到患者心肺无辅助状态。成功脱离转流是指持续在没有体外循环辅助的情况下，达到了充分的循环、氧合和器官灌注，这需要多学科团队的努力。众所周知，主动脉阻断后足够的再灌注辅助时问是成功停机的必要前提，但是关于最佳辅助时间尚无研究能给出明确建议。
指南同样建议在准备脱离心肺转流时采用核查表(IC)，以确认患者心脏功能及手术团队均准备就绪，保障临床安全。停机过程中应严密监测患者血流动力学状态，除心电图和常规生命体征外，指南建议如无禁忌应考虑应用经食道超声监测(Ⅱa B)，对于特定患者，可考虑应用肺动脉导管(Ⅱb B)和脉搏指数连续心输出量监测(Ⅱb B)。
对于血流动力学不稳定的患者，建议首选正性肌力药和/或血管收缩剂(I A)，也可考虑应用磷酸二酯酶抑制剂 (Ⅱa B)。对于停机困难的患者，可考虑治疗性应用左西孟旦(Ⅱb C)，但是预防性应用左西孟旦不降低不良事件及死亡率(ⅢA)，对于心脏手术后需要血流动力学支持的患者，也不建议在其它正性肌力药和血管收缩剂基础上联合应用左西孟旦(ⅢB)。
停机后，指南建议回输剩余机血(I A)。还可考虑将剩余机血经超滤或血液回收机处理后回输(Ⅱa B)。可减少异体输血。建议管路保留至关胸完成(I C)，以备紧急情况。
附体外循环核查表
术前评估表1. 患者信息 - 姓名 - 姓氏 - 编号 - 年龄（出生日期） - 性别 - 体重 - 身高 - 种族2. 实验室结果 - 血红蛋白/HCT - 血小板计数 - 白细胞计数 - APTT（凝血试验） - 电解质（K、Na、Ca...）。 - 肌酐（eGFR） - 葡萄糖 - CRP - 纤维蛋白原3. 当前疾病4. 计划中的手术5. 医疗/手术史 - 过敏史 - 心血管疾病 - 肺部 - 肾脏 - 神经系统 - 胃肠道 - 内分泌科 - 过去的胸腔手术或大血管手术、植入物 - 解剖学上的异常情况6. 目前使用的药物7. 计算结果 - 体表面积 - BMI - 肝素的剂量（和/或其他药物）。 - CPB时血容量和预测的HCT - 准备工作 - 风险评分？8. 材料和辅助设备的选择 - 电路、套管、停搏液的选择 - RAP策略 - 大脑灌注 - 器官保护策略 - 血液过滤 - 主动脉内球囊反搏（IABP）, 负压辅助静脉引流（VAVD）, 体外生命支持（ECLS）
脱机核查表（建议）- 血气、HCT、Hb和离子图/电解质在正常范围内？- 填充状态-储液器水平-病人位置- 心脏评估■ 心律、心率和/或起搏（起搏器工作）。■ 心室功能和收缩力■ 心脏前负荷和后负荷■ 瓣膜功能■ 建立脱机机制- 给予必要的药物，输液器准备好或开始使用（需要时）？- 血制品或凝血因子可用（需要时）？- 鱼精蛋白的剂量确定？- 血液回收机待命（需要时）？- 监测功能-警报重新启动？- 病人得到充分的温暖？- 再灌注时间符合要求？- 是否重新启动机械通气--挥发性麻醉药启动？- 每个团队成员（外科医生、麻醉医生、灌注师）都同意病人可以脱机？参考文献.PDF（可扫码下载）Baker Robert A,Nikolic Aleksandar,Onorati Francesco et al. 2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery: a tool to better clinical practice. .Eur J Cardiothorac Surg, 2020, 57: 207-209.
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