预防围术期卒中，麻醉医生的关注重点都有那些？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-11-8 14:03 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组
图片来源 | 全景视觉
围术期脑卒中是指手术中或术后30d内突然出现的『脑出血』或『缺血性梗死』导致局部或全脑神经功能的丧失，症状持续『24 h以上』，严重可导致死亡。
流行病学围术期脑卒中发病率在『0.1%~9.7%』之间不等，与手术类型密切相关，心脏手术明显高于非心脏手术，发病率3%~5%，非心血管、非脑神经、小血管手术发病率0.1%~1.0%。
病理生理学围术期脑卒中以缺血性卒中最常见，以发病机制和病因分类，主要包括心源性栓子、大动脉粥样硬化、小血管阻塞及其他原因引发的脑卒中。出血性卒中很少见，可能只占5% 。
『诱因』主要包括难以控制的高血压、抗血栓药物的使用，以及颈动脉内膜剥脱术后再灌注损伤和高灌注综合征。
危害虽然其发病率相对较低，但其『死亡率较高』，且对个体影响可能是毁灭性的，研究报道，围术期脑卒中患者的30天死亡率比对照组高8倍，绝对死亡率在21%~26% 。
此外，围术期脑卒中会延长住院时间，提高出院后再次治疗的比例，增加住院费用，成为重要的公共健康问题。
危险因素高龄（尤其是年龄＞85岁）、脑血管病史、肾功能障碍是围术期脑卒中『三个独立的高危因素』。
『其他危险因素』包括：近期发生缺血性卒中、急诊手术、房颤病史、高血压、瓣膜性心脏病、术后低血压、充血性心衰、卵圆孔未闭、偏头痛。非心脏手术中，血管、胸腔和移植手术的发生围术期脑卒中风险最高。
危险因素干预
01手术时机近期有脑卒中史，短期内手术发生脑卒中的风险增加，9~12月后脑卒中风险降低到基线水平。
02β受体阻滞剂能够减少心血管事件风险，但增加围术期脑卒中风险。
03 抗凝药对于重大手术，术前停止抗凝药物治疗≥48 h。对于高危深静脉血栓栓塞患者，围术期不停用抗凝药物。
04抗血小板治疗多项研究表明阿司匹林具有神经保护作用。
05他汀类药物常规使用可能有益，不建议停用。
由于围术期卒中致死率、致残率高，给社会及家庭带来沉重的负担，因此麻醉科医师也越来越关注如何早期识别并预防围术期脑卒中，探究术中可改变风险因素也成为了当前研究热点。其中术中血压的管理一直以来是关注重点，但仍没有统一的目标血压标准，以及较公认的术中低血压定义。
最近发表在麻醉学权威期刊Anesthesiology上一项多中心、回顾性、观察性病例对照研究，作者选取2004年1月至2015年12月5个医疗中心的非心脏、非颅内和非主要血管手术病例(18岁以上)，探究术中低血压和低碳酸血症（或高碳酸血症）与围术期缺血性脑卒中关系。
研究结果
表1. ETco2和 MAP 阈值
表2 ETco2和 MAP回归模型
在调整相关混杂因素后，围术期脑卒中与所有测试的 MAP 和 ETco2阈值之间存在显著的相关性(表2)。当AUC MAP ＜55mmHg时，相关性最强，这意味着AUC MAP每减少10单位（mmHg/min）,围术期脑卒中的相对风险增加约10%至17%。
表3 围术期脑卒中特征
脑卒中最常见于大脑中动脉区域，结局转归：133例(15%)脑卒中患者中有20例死亡，不足30%的患者(39例)住院治疗后顺利出院。
总结
在这项多中心回顾性病例对照研究中，术中低血压、低碳酸血症及高碳酸血症与术后缺血性脑卒中密切相关。这些生理指标波动可能是围术期脑卒中独立危险因素，麻醉医生在日常工作学习中加以改进，优化围术期管理，减少围术期脑卒中发生率。
参考文献1.Phillip E. Vlisides, Graciela Mentz, et al. Blood Pressure, and Perioperative Stroke: A Retrospective Case–Control Study. Anesthesiology 2022; 137:434–445 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.00000000000043542.Benesch C, Glance LG, Derdeyn CP, et al. American Heart Association Stroke Council; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; and Council on Epidemiology and Prevention. Perioperative Neurological Evaluation and Management to Lower the Risk of Acute Stroke in Patients Undergoing Noncardiac, Nonneurological Surgery: A Scientific Statement From the American Heart Association/American Stroke Association. Circulation. 2021 May 11;143(19):e923-e946. doi: 10.1161/CIR.0000000000000968. Epub 2021 Apr 8. PMID: 33827230.3.围术期医学讲堂 围术期脑卒中的若干问题。
内容 | 杜 雪编辑 | 舍 予
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