基础知识丨房颤患者围术期麻醉管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-11-11 14:01 编辑以下文章来源于麻醉心视界，作者麻醉心视界
目前在高龄、高血压病、心力衰竭(心衰) 、冠心病、瓣膜病、肥胖、糖尿病或慢性肾病患者人群中,心房颤动（AF）发病率明显增加。作为麻醉医生当我们在围术期遇到房颤应该怎么办？
围术期管理总体目标
房颤的治疗目的是延长预期寿命,改善生活质量。对房颤患者,治疗围绕着预防卒中,保护心功能, 改善症状。围术期总体目标通过控制心率和/或节律以及使用抗凝剂防止血栓形成来减少相关的血流动力学损害和血栓栓塞性卒中。
术前评估和优化
对先前存在的阵发性或持续性AF进行择期手术的患者，需要诊断性评估识别新发AF或AF伴快心室反应并制定适当的管理计划。在用12导联心电图 (ECG) 确认 AF 后，应及时评估电解质、甲状腺功能或代谢紊乱等诱发条件。如果根据患者的病史和体格检查怀疑 AF 但心电图未证实，可考虑动态心电图监测，可以检测到无症状的阵发性 AF。房颤查因时应始终考虑心肌缺血，虽然它不是 AF 的常见原因。但是建议使用经胸超声心动图来评估心脏结构异常。对肺部疾病的评估，如慢性阻塞性肺病，对有呼吸系统症状的患者进行肺功能检查，或在择期手术前进行睡眠呼吸暂停检查，因为这些情况可能导致AF。如果发现甲状腺、肾或肝功能障碍的择期手术，应推迟手术，直到这些疾病得到优化并纠正代谢异常。
考虑到随着心房不同步收缩、心房贡献的丧失以及相应的前负荷和心输出量减少而发生的血流动力学不稳定和血栓形成风险增加，可能会发生与缺血、低血压或血栓形成相关的并发症。有必要考虑推迟或取消该手术。最近的建议表明，对于以前未确诊的 AF 患者，可以进行较小的手术，尤其是仅需要镇静的手术。考虑到心脏并发症的低风险，可以在术后进行适当的诊断评估和管理。房颤较稳定的患者，定义为 HR <110 和 MAP > 65 或没有灌注不足迹象的患者（如下图），需要限期或急诊手术为了避免抗凝导致手术时间进一步延长可直接进行手术。可以对这些患者使用心率和节律控制策略，以尽量减少血流动力学影响。具体策略可见房颤患者围术期控制心率/律及抗凝管理必须掌握的策略
研究发现术前使用胺碘酮预防接受心脏手术的高危患者的 AF，结果显示 AF 的发生率降低。然而，在非心脏手术中预防性胺碘酮效果还有待研究。 不稳定的患者，定义为 HR > 110、低血压且 MAP <65 或器官灌注不足的患者，应送往急诊室进行紧急稳定和进一步检查，而稳定的无症状患者可以在门诊接受心脏病学的快速诊断评估。
术中管理
无论 AF 是在术中重新发生，还是阵发性 AF的复发或持续性AF伴快心室反应，都应评估容量或电解质紊乱等可能的促成因素。使用 TEE 可能有助于排除室壁运动异常、评估容积状态或将急性肺栓塞诊断为急性 AF 的潜在原因。建议避免使用会增加交感神经张力并可能在快心室反应中诱发 AF 的麻醉剂，例如氯.胺.酮或地氟醚。术中 AF 麻醉管理的重点是减轻心律失常对血流动力学的影响，保证患者安全情况下尽快将手术顺利做完。不稳定 AF 的管理策略仍然是紧急直流电复律以恢复窦性心律。在血流动力学稳定的患者中，β 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可用于实现心率控制，目标心率为 <110 bpm，血压稳定情况下尽量低于80次/分。值得注意的是，由于与大多数麻醉剂相关的血管舒张和心脏抑制，低血压可能在术中更常见。因此，应考虑明智地使用短效速率控制药物以避免长期低血压。
胺碘酮也可以被认为可以减缓 AF 的心室率，并且可能比其他药物具有更轻的血管舒张作用，这可能会减轻低血压发生率，但是也会导致低血压的存在。去氧肾上腺素或甲氧明也可以考虑增加 MAP 并降低 HR。 一旦患者的 HR 和 MAP 稳定之后，与外科医生探讨是否继续或推迟手术。鉴于心肌缺血的可能性很小以及 AF 的发病率和死亡率增加，取消选择性高风险手术并进行术后病因评估和心脏病科会诊的适当管理是合理的。对于低风险、时间敏感和紧急的手术，在适当的血液动态管理下继续手术是合理的。
总之，术中管理的注意事项如下：①避免交感神经刺激；②避免容量过高或过低；③及时补充电解质；④避免低氧；⑤阿托品与新斯的明联用可能引起心动过速和心律不齐，建议此类患者麻醉苏醒期避免新斯的明拮抗；⑥地氟醚可能增加兴奋性、增加心律不齐的可能；⑦评估液体状态，对容量过多或不足进行干预；⑧术中经食道超声心动图(TEE)辅助可排除急性心肌梗死、指导高危患者的液体管理；⑨及时的电解质检查可以评估患者的代谢状态。
术后管理
手术压力和疼痛引起的交感神经刺激、血管内容量紊乱以及术后阶段常见的体温和电解质异常都可诱发房颤。事实上，术后期是急性发作性AF 或阵发性 AF 复发的高风险。某些手术，如胸腔内或内分泌器官手术，由于术中机械刺激或相关的内分泌异常，会增加术后 AF 的发生率。鉴于术后期间缺乏长期监测，术后 AF 的发生率可能被低估。在通过心电图确认 AF 后，考虑到出院后发生卒中的风险，建议在入院时评估可能的病因以识别容易逆转的原因 。TTE 有助于排除心源性或肺源性 AF。同样，对于血流动力学不稳定的患者，推荐 DC 复律，对于血流动力学稳定且无呼吸困难或胸痛等症状的快心室反应患者，推荐使用上述药物控制心率或节律。对于心率或节律控制的长期管理，建议心脏病专家会诊管理。有血栓栓塞风险的患者的抗凝治疗可以在咨询心脏病科和考虑出血倾向的手术团队后确定。
围术期房颤术后管理流程
急诊手术
急诊手术被定义为需要立即进行手术干预以预防危及生命的并发症的情况。需要紧急手术的患者实施上述策略以控制心率或节律或管理抗凝的时间有限。急诊手术前新发现的 AF 的发生率缺乏文献记载。因此，结果很难预测。5% 的危重手术患者发生 AF，并且在胸部钝性外伤或感染性休克的情况下会增加。重要的是要审查每位因 AF 的某些原因而就诊的急诊手术患者的 AF 可能病因，例如容量或电解质紊乱，在紧急情况下很常见，并且可以逆转。在急诊手术前没有治疗的 AF 的情况下，AF 管理的重点是降低血栓栓塞事件和与病情相关的血流动力学不稳定的风险。
考虑到围手术期出血的风险，在紧急手术的情况下，很难通过抗凝治疗来减轻新发 AF 患者的血栓栓塞事件。因此，通常直到术后才开始抗凝。
在紧急手术中接受抗凝治疗的既往 AF 患者需要考虑手术出血风险的管理计划。在管理中考虑的因素包括手术过程中出血的可能性、发生出血时的潜在不良后果以及可能影响治疗和后果的患者相关因素的存在。很难预测任何给定手术相关的出血风险。然而，为围手术期抗凝剂管理制定的专家共识指南可用于预测急诊手术期间的出血风险。 被认为具有高出血并发症风险的手术，例如颅内或血管手术，需要立即逆转抗凝。低出血风险手术，例如根据专家共识的内窥镜手术或植入心血管植入式电子设备，不需要逆转抗凝剂。 一旦确定需要逆转抗凝剂，就必须选择适当的逆转剂。VKA 或华法林可以通过凝血酶原复合物浓缩物、维生素 K 或新鲜冷冻血浆输注来逆转，达到不同程度的效果。根据所用 NOAC 的类型，可以使用凝血酶原复合物浓缩物或靶向逆转剂逆转 NOAC（表 3）
考虑到可能存在心内血栓，在紧急情况下选择心率或节律策略尤其困难， TEE 可用于指导。尽管在紧急情况下由于时间限制可能无法进行术前 TEE 检查，但术中 TEE 可能有助于指导节律治疗的选择。用于节律或心率控制的肠外药物可用于围手术期以改善急诊手术患者的血液动力学。使用这些不同的策略来控制心率或节律以及逆转抗凝剂可降低患者在急诊手术时出现失代偿和不良事件的风险。具体可见房颤患者围术期控制心率/律及抗凝管理必须掌握的策略。
总之，鉴于到房颤的显著临床影响，包括中风风险和住院时间的增加，需要进行更多的研究来检查抗心律失常药物在非心脏手术围手术期房颤预防中的应用，还需要研究开发具有低风险副作用的新的心率和节律控制和抗凝药物。
文献来源：Adeleke Ibukun,Kersh Jay S,Sweitzer BobbieJean,Perioperative management and optimization of atrial fibrillation for noncardiac surgery. .Int Anesthesiol Clin, 2022, 60: 16-23.部分内容摘自心脏血管疾病手术麻醉典型病例解析。
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编译/赵博审核/钟巍
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估计这个是最麻烦的事，对急诊手术最不好评估了{:12:} 哦，这该死的机翻腔啊，我真想狠狠地踢他的屁股。
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