术中低血压和术中高血压两者相比，那个对患者造成的伤害更大？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-11-11 14:09 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组
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既往经常看到有研究显示，术中低血压与术后心肌损伤、肾损伤及死亡率增加相关，麻醉医生对术中低血压是防范有加。但术中高血压是否与术后并发症发生率增加相关？高血压产生器官损害的阈值又是多少呢？看下面这篇研究是否能给予我们一个答案。
研究方法
01.纳入标准选择2005年1月至2018年12月间美国俄亥俄州克利夫兰医学中心行非心脏手术治疗的成年患者，ASA分级Ⅰ-Ⅴ级，病例具有术前30天内及术后7天内肌酐数据和术前6个月内的血压数据。
02.排除标准
患者术前有慢性肾脏疾病（术前估计肾小球滤过率＜60ml/min/1.73m2或需要透析治疗），泌尿外科手术史（泌尿系统梗阻手术、肾切除术或肾移植），麻醉时间<60min，术中连续超过10分钟的数据无效或不可用。
03.主要结局指标『术后心肌损伤』（术后7天内由于心肌缺血引起肌钙蛋白T≥0.03ng/ml）和『死亡率』的复合指标。
『术后急性肾损伤』（1期急性肾损伤指术后7天的任意48h内肌酐升高1.5倍以上或升高0.3mg/dl以上；2期急性肾损伤指术后7天内肌酐升高2倍以上）。
结果分析
研究共纳入76042个患者，术前基线收缩压130±16mmHg，术中时间加权平均收缩压117±14mmHg，心肌损伤发生率和死亡率总和为1.9%，急性肾损伤发生率为4.5%。
如图所示为纳入患者的术前基本特征，术后出现术后并发症的患者年龄更大，并存疾病更多。
单变量分析结果显示，术后发生心肌损伤、死亡或出现急性肾损伤的患者相比于未发生者术中时间加权收缩压更高，术中收缩压低于65mmHg发生者更多，收缩压峰值更高。
上图中a与b为术中峰值收缩压持续不同时间对术后并发症发生率影响的单变量分析曲线，随着收缩压的升高，曲线基本呈稳定线性上升，但曲线并未出现明显的拐点；c与d为对术前基线混杂因素调整后的多变量分析曲线，结果分析发现随着收缩压增加，曲线并没有出现线性增长。
在此分析中，术中收缩压峰值持续时间与术后并发症发生并没有关系。而且，上述曲线都没有出现明显的拐点，说明并不存在一个显著的使患者术后并发症发生率急剧增加的血压阈值。
如上图所示，术中收缩压峰值与术后并发症的关系不依赖于术前基线血压。
深入讨论
在未经调整的单变量分析中，术后发生心肌损伤、死亡及急性肾损伤的患者术中时间加权收缩压更高，收缩压峰值更高。但调整了混杂因素之后，研究并未发现术中高血压与术后并发症发生率之间有关系，而且并未发现可使术后并发症发生率急剧增加的『血压阈值』。
慢性高血压造成心肌损伤的生理基础已经明确，慢性的心肌压力过负荷诱发左心室肥厚和冠状动脉血管重构，这两者都与不良心血管事件的发生有关。此外，即使是没有冠状动脉狭窄或冠脉轻度狭窄的患者中，高血压也会引起心肌缺血，这可能是由于内皮依赖性冠状动脉舒张功能下降所致。
术中高血压，特别是伴有心动过速时也可能引起心肌损伤，既往研究认为可能是增加了心肌氧耗造成氧供需失衡所致。高血压也会导致慢性肾脏损伤，原因可能是内皮功能障碍，但具体生理机制尚不清楚。
上述机制并非理论推理，既往有相关研究证实了术中高血压可引起心肌或肾损伤，但在本研究中，收缩压在『120-200mmHg』的范围内并未发现收缩压升高与心肌损伤或肾损伤之间存在关联。
由于研究的样本量远大于之前研究的样本量，研究团队在试验设计时还考虑了在120-200 mmHg之间的血压阈值，以及多个暴露持续时间等因素，因此本研究的结论相对可靠。
既往研究证实了术中平均动脉压低于65mmHg时，可增加急性肾损伤及心肌损伤的发生率，结合本研究的结果，在临床实践中应优先避免低血压，而不是高血压，术中为了治疗高血压而引起的低血压很可能会增加患者的风险。
基线高血压早已被确定为非心脏手术后心血管和肾脏并发症的重要危险因素，但在该研究中，基线高血压并没有改变术中高血压与术后并发症发生率的关系。
研究有大多数患者术前和术后肌酐浓度数据，因而得出的急性肾损伤的发生率相对可靠。但本研究中只有16%的患者测量了肌钙蛋白浓度，假设缺失肌钙蛋白浓度数据的患者未发生心肌损伤是本研究的一个局限性。虽然很多心肌损伤可能没有被发现，心肌损伤的实际总体发生率远高于本文报道，但确定发生率并不是研究的目的，研究是为了评估术中高血压与心肌损伤之间的关系，而这并不依赖于发生率。
最终结论
在120-200mmHg的血压范围内，术中收缩压与心肌损伤和死亡率或急性肾损伤之间没有显著的临床相关性。
目前尚不清楚术中血压超过200mmHg是否对人体不利，但在目前收缩压观察范围内，术中高血压与心肌损伤和死亡率以及急性肾损伤之间似乎没有关系。
参考文献Shimada, T et al. Intra-operativehypertension and myocardial injury and/or mortality and acute kidney injuryafter noncardiac surgery. European Journal of Anaesthesiology, 2022. PublishAhead of Print.
内容 | 王小艺编辑 | 片羽
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