病例报道 | 严重低血糖症合并低钾血症患者行右肾切除术的麻醉管理一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-11-24 11:18 编辑以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者曹倩倩,王寿世,等
严重低血糖症合并低钾血症患者行右肾切除术的麻醉管理一例
曹倩倩1 葛超1 刘雪丽2 李慎风1 栾瑞雪1 王寿世11青岛大学附属青岛市中心医院青岛大学第二临床医学院麻醉与围术期医学科
2青岛大学附属青岛市中心医院青岛大学第二临床医学院伦理办公室
通信作者：王寿世Email: [email protected]
患者，女，51岁，160 cm，58 kg，因“右肾肿瘤7 d”入院。既往体健，否认糖尿病、胰岛素瘤、功能性低血糖等代谢性疾病相关病史。入院前两周内，患者多于夜间及清晨反复发生无明显诱因导致的低血糖症发作，发作时心悸、烦躁，有时伴意识不清，饮糖水或注射葡萄糖可缓解。入院前7 d因“低血糖昏迷”于外院急诊对症处理，并同时行CT检查示右侧肾肿瘤。入院前1 d再次出现“低血糖昏迷”于我院急诊对症处理，复查CT示右肾巨大肿瘤，最大横截面约13.1 cm×9.9 cm。患者入院后多次出现心悸、烦躁、头晕，血糖0.9～2.8 mmol/L，血钾2.5～3.2 mmol/L。术前准备：请内分泌科会诊协助诊治，根据会诊意见完善胰岛功能检查；密切监测患者血糖、血钾；积极纠正低血糖、低血钾。辅助检查示：血常规、尿常规、甲状腺功能、甲状旁腺激素、肝肾功能、ECG、胸部CT未见明显异常。胰岛功能检查示：胰岛素浓度1.05 μU/ml，C-肽0.07 ng/ml，均低于正常值。术前诊断：右侧肾巨大肿瘤；低血糖症原因待查；低钾血症。拟在全身麻醉下行“腹腔镜右肾根治性切除术”。
入手术室后测BP 157/92 mmHg，HR 91次/分，SpO2 97%，开放外周静脉，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管测MAP。麻醉诱导前患者大汗、面色苍白、手足细颤，急查血气示：血糖2.3 mmol/L，血钾2.6 mmol/L，HCO3- 30.1 mmol/L，BE 7.5 mmol/L。考虑患者再次出现低血糖症、低钾血症，并同时存在缺钾性碱中毒。根据血气结果，给予50%葡萄糖注射液20 ml快速静脉滴注，后以10 ml/h速率静脉泵注，10%氯化钾1.5 g入液静滴，监测尿量。麻醉诱导前共输注50%葡萄糖25 ml，血糖3.4 mmol/L。麻醉诱导：静注2%利多卡因50 mg、舒芬太尼20 μg、依托咪酯20 mg、丙泊酚50 mg、顺式阿曲库铵15 mg，可视喉镜下行气管插管，麻醉诱导后行右颈内静脉穿刺置管术。麻醉维持：吸入1%～3%七氟醚，微量泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，间断静注舒芬太尼5 μg、顺式阿曲库铵5 mg，维持BIS 40～50。切皮前复查血气：pH 7.42，血糖3.2 mmol/L，血钾2.3 mmol/L，HCO3- 28.2 mmol/L，BE 4.5 mmol/L。患者仍存在低血糖、低血钾，继续泵注50%葡萄糖注射液10 ml/h，10%氯化钾1.5 g静滴，尿量300 ml。右肾及右肾肿瘤切除前，在补充葡萄糖基础上监测患者血糖分别为2.7、6.2、4.7、6.5 mmol/L。麻醉诱导后至标本切除前共输注50%葡萄糖注射液60 ml，患者血糖升高平均速率为0.875 mmol·L-1·h-1。切除标本后立即停止泵注葡萄糖，监测血糖分别为10.3、12.2 mmol/L。患者术中低血糖症持续约2.5 h，在切除标本后血糖稳定在高于正常值水平。术中血钾分别为3.3、3.4、3.5、3.5、4.0、4.0 mmol/L，术中低钾血症持续约3 h，经过静脉补钾，由重度低钾血症逐渐恢复至正常。低钾血症期间，未发现低钾所造成的特征性ECG改变，循环稳定。手术进行至约第6小时，术者分离肾静脉时导致肾静脉破裂，急性失血约1 500 ml，静脉泵注去甲肾上腺素0.03～0.08 μg·kg-1·min-1，维持MAP＞65 mmHg，同时紧急输血。手术历时9 h，总出血量约2 200 ml，尿量950 ml，输注晶体液2 000 ml、胶体液2 000 ml、去白细胞悬浮红细胞5.5 U、冰冻血浆770 ml。患者术后带气管导管转入ICU，急查血气示：pH 7.44，PaCO2 40 mmHg，血糖10.1 mmol/L，血钾3.4 mmol/L，Hb 101 g/L。患者于术后2 h苏醒，可完成指令动作，无神志改变及认知功能障碍，于术后第2天拔管，生命体征平稳，精神良好，转回普通病房。术后患者在未补糖、补钾的情况下，血糖、血钾值稳定于正常水平，未发生因低血糖导致的记忆力减退、反应迟钝等中枢神经系统器质性改变的症状。术后病理：（右肾）梭形细胞肿瘤。患者于术后第8天出院，出院时血糖、血钾均在正常范围。
讨论 低血糖症是一组多病因引起的以血糖浓度过低、临床上以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为主要特点的综合征。导致低血糖症最常见的原因是医源性因素，其次为胰岛素瘤，而非胰岛细胞瘤性低血糖（non-islet-cell tumor-induced hypoglycemia, NICTH）临床较易忽视。NICTH是一种非胰岛细胞瘤导致的低血糖症，1929年Nadler等首次报道低血糖症与肝癌有关。此类肿瘤以发源于上皮细胞和间质细胞肿瘤最为常见，包括肝癌、肺癌、纤维瘤等，其原因可能与肿瘤分泌过量大分子胰岛素样生长因子Ⅱ（insulin-like growth factor-Ⅱ, IGF-Ⅱ）有关。NICTH患者血浆大分子IGF-Ⅱ浓度增高，其具有类胰岛素样作用，引起肌肉组织对葡萄糖的利用增加，从而引起严重低血糖事件发生。Jannin等对6例NICTH患者的研究表明，患者均同时伴随低钾血症，其原因可能与大分子IGF-Ⅱ的类胰岛素样活性有关。由于非胰岛细胞瘤抑制胰岛β细胞分泌胰岛素，减少脂类分解和生酮作用，导致生长激素、胰岛素、C-肽水平均低于正常。因此，排除其他可引起低血糖症的原因，肿瘤患者反复出现不明原因意识不清，存在低血糖症、低胰岛素或低C-肽血症，常提示NICTH的诊断，检测血浆大分子IGF-Ⅱ水平可确诊NICTH。手术切除是最行之有效的治疗方法，如果肿瘤切除完整，可完全治愈低血糖症。在无法进行肿瘤切除的NICTH患者中，糖皮质激素是缓解低血糖症状有效的药物治疗方法之一，其作用机制可能与抑制肿瘤合成大分子IGF-Ⅱ有关。
NICTH患者围术期需维持血糖水平的稳定，避免严重低血糖症状的发生。当血糖降至3.0 mmol/L时可出现大汗、躁动、心悸、手足颤抖等交感神经兴奋性症状；当血糖降至2.5 mmol/L时可出现神志改变、认知障碍、抽搐或昏迷等神经精神症状，增加术后谵妄、认知功能障碍、苏醒延迟的发生。低血糖是否会影响麻醉药物药代动力学指标，目前尚不明确，但需警惕的是，全麻镇静患者处于麻醉状态，低血糖症状可能被掩盖，不易及时发现，麻醉苏醒期易误诊为苏醒延迟。引起围术期低血糖症的病因及机制并不相同，但是围术期处理低血糖症的基本原则一致：成年人50%葡萄糖15 ml可使血糖上升约1.67 mmol/L，依据血糖结果，轻者可静脉滴注或泵注50%葡萄糖溶液，症状较重者应立即静脉注射50%葡萄糖溶液40～100 ml。伴有低血钾症的此类患者在补充葡萄糖的同时，更应该密切监测血钾值，因低钾血症时输注葡萄糖液可刺激胰岛素的分泌，促进钾离子向细胞内转移，从而加重低钾血症。对于此类患者出现的低钾血症，需积极纠正，防止心律失常、心脏骤停等严重并发症发生。围术期可静脉补钾，一般补钾浓度为20～40 mmol/L，补钾速度为10～20 mmol/h，注意监测尿量及ECG变化。
本例患者术前反复发生低血糖症，CT示右肾巨大肿瘤，结合胰岛功能检查中血浆胰岛素、C-肽水平降低，可考虑NICTH，但并未引起临床医师足够的重视，术前未能明确诊断。大部分NICTH患者肿瘤较大，70%患者肿瘤横截面大小超过10 cm×10 cm甚至更大。本例患者右肾肿瘤最大横截面为13.1 cm×9.9 cm，属于巨大肾肿瘤范畴。术前及术中患者在补糖及补钾基础上，血糖及血钾水平较难维持在正常水平，在肿瘤切除后血糖、血钾水平逐渐稳定至正常，术后病理结果为（右肾）梭形细胞肿瘤，出院后随访未再次出现低血糖症，临床症状消失，更加支持了NICTH的诊断。关于此类患者的麻醉，术前访视需提高对低血糖症的认识，同时关注血钾值，当排除其他病因所致的低血糖后， 需考虑有无NICTH的可能。
患者在围术期面临因血浆大分子IGF-Ⅱ水平改变而导致的血糖波动的风险，手术过程中需注意血糖变化，尤其在探查、挤压、分离肿瘤时；而在肿瘤完全切除后，导致发生低血糖的血浆大分子IGF-Ⅱ浓度下降，血糖可恢复致正常。本例患者在切除肿瘤后血糖值分别为10.3、12.2 mmol/L，血糖维持在高于正常值水平，考虑由于血浆大分子IGF-Ⅱ浓度下调及静脉补充50%葡萄糖的原因造成。故在手术切除肿瘤病灶后，应及时停止葡萄糖的泵注，避免造成血糖过高。NICTH患者由于胰岛β细胞分泌胰岛素水平受到抑制，血浆胰岛素、C-肽均低于正常，当围术期低血糖症原因不确定时，应监测血浆胰岛素、C-肽，将有助于对NICTH的诊断。同样，围术期血钾值的监测及维持血钾在正常水平也是另外需要重点关注的方面。
综上所述，NICTH临床较少见且症状不典型，可为原发性肿瘤的首发症状，临床医师应提高对NICTH的认识，需尽早诊断和治疗以改善患者的预后。密切监测NICTH患者围术期血糖、血钾水平及预防低血糖、低血钾引起的并发症，是麻醉科医师关注的重点。
参考文献略。DOI:10.12089/jca.2022.10.022编辑|秦婷婷审核|张伟END
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