用于麻醉和重症监护患者的气道超声
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-11-26 15:26 编辑以下文章来源于斌哥话重症 ，作者Bingo
简介
超声成为所有专家使用的工具，无论他们的实践领域如何。很少有医学领域不使用超声。其非侵入性特性以及可视化深层结构和组织的可能性使专家能够为患者提供更好，更安全的治疗。超声设备既适用于紧急手术，也适用于预定手术，但其在紧急情况下的确切作用尚不明确。
超声设备越来越适合每个操作，生产商显着提高了设计和便携性。这些功能，以及将超声连接到智能设备的可能性，使专家每次都可以随身携带“袖珍超声”，最重要的是，可以在可能需要的任何地方。然而，拥有先进的设备并不是正确解释图像的关键。不那么陡峭的学习曲线允许专家选择正确的探头或换能器，以从超声机中获得最佳效果。
气道超声在临床医生的日常实践中越来越多地实施，即使在一些紧急情况下也被证明是有用的，例如找到进行紧急环甲膜切开术的正确位置。气道通畅性的评估主要基于临床体征和一些副临床检查。它们的范围是在对气道进行任何医疗手势之前预测困难的气道，因此专家可以提前采取适当的工具和操作。使用的临床体征包括Mallampati量表，甲状腺距离，门牙之间的距离，嘴巴张开和颈部活动度。研究得出结论，单独使用这些体征对困难气道的可预测性较差，但综合起来，其预测能力增加。然而，这些体征是主观的，容易出错，因此需要寻找更好的评估工具来预测困难的气道。
本综述的范围是指出超声在麻醉和重症监护环境中气道评估中的有用性。
围手术期超声气道评估实用程序
如今，困难的气道预测仍然存在偏差，尽管患者无法通气或插管的更严重情况很少见，但其影响可能是灾难性的。术前与麻醉师会面可以发现一些与可能出现的插管困难相关的体征，例如张口减少、甲状腺距离缩短、无法咬住上唇或Mallampati分级较高。然而，这些检查容易出现主观主义，有时它们不能描述在直接喉镜检查、Cormack-Lehane分级或麻醉诱导后患者无法通气时可见的真实情况。这些只是超声可以使用的几种情况，因为它提供了解剖学评估的可能性，这可能会发现阻碍适当通气或插管的可能的解剖学修改。
气道超的技术方面
在喉镜检查之前，气道的快速超声扫描可用于可视化气道的解剖结构，以排除可能的插管困难。为了获得良好的气道视野，推荐的超声探头是用于更靠近皮肤的结构的线性低频探头，而弯曲的高频探头是更深的结构的首选。超声气道评估的适当患者体位是仰卧位，颈部伸展。对于麻醉师来说，超声气道可识别的感兴趣结构是口腔、舌头、口咽和下咽、舌骨、喉、声带、环甲膜、环状软骨、气管和食道。（图1)
图1.上气道解剖学。
01对气道实用的超声方法
已知有几种超声方法可用于评估气道：经皮气道超声、支气管内评估以及经口或舌下方法。经皮入路包括用于评估上气道的经喉和经气管超声窗口，可以使用低频或高频换能器进行。探头的方向可以是以下方向之一：矢状、矢状旁、斜向或横向（方案1）。
方案 1.使用插管患者气道（左图）和非插管患者（右图）的线性超声探头的经皮视图。
支气管内评估是经皮入路和支气管镜检查的组合。它更复杂，需要复杂的设备。经口或舌下含服方法是麻醉师和患者最不喜欢的。这意味着将探头插入患者的舌头下，这使患者感到不舒服。这种方法的最大优点是，由于探头与组织接触良好，可提供高质量的超声图像。
02通过超声进行气道测量
测量这些结构之间的不同距离和直径或比率，以确定预测困难气道的最佳结构。此外，任何解剖异常或肿块（如果存在）也可通过超声识别。尽管需要通过超声窗口可视化的解剖结构已经确定，但尚不清楚哪种或哪种直径和距离组合是困难气道的最佳预测因子。文献提出了许多超声测量方法的不同结果。下面介绍其中一些。
[*]从短轴上的皮肤测量舌厚度和舌水平的前颈软组织。
[*]甲状舌骨膜：从舌到甲状腺的膜。
[*]颈部前部声门下区域气管横向气影直径：从颈部中前部开始，在真声带水平 。
[*]声带处的软组织深度和从皮肤到气管前部的距离的胸骨上切迹，在三个水平上确定：声带、甲状腺峡部和胸骨上切迹。每个区域的软组织量被认为是在颈部中轴和中轴左右 ≈ 1.5 mm 处获得的软组织量的平均值 。
[*]从会厌到声带间距离中点的距离 (E-VC)。
[*]会厌前间隙和皮肤到会厌的深度。
[*]舌颏距离比的超声：在颈部的中立位置和过伸位测量的距离。
[*]在横向超声图中，舌体积是中矢状横截面面积乘以其宽度的结果 。
[*]舌的可见度 。
[*]前联合：从皮肤到前联合的最短距离。
[*]舌厚度和与甲状腺距离的比率：在要求患者将舌尖放在下门牙上后，在内侧矢状面上测量，因为舌头是动态肌肉 。
所有这些直径和比率都是在患者处于仰卧位时测量的，除了舌颏距离比，它是在有意识的患者的休息位置测量的。
困难气道的预测和气道病变的识别
大多数文献都将气道超声作为检测困难气道的一种可能方法，但没有提出确切的测量作为插管前要测量的测量。只有少数通过超声测量的距离和直径被发现在困难气道预测中具有重要意义。这些测量与困难气道预测的临床体征相关联，主要与 Mallampati 量表和 Cormack–Lehane 量表以及直接喉镜视图。
关于困难气道的舌厚度预测，观察到了一些重要的结果——厚度增加超过 6.1 毫米与困难气道相关。由于在尝试插管过程中舌头被操纵，因此该结果在观察气道时非常重要。同一作者发现，舌厚度与甲状腺厚度的比率是困难气道的有力预测指标。
在同一问题上，截断值为2.54 cm的皮肤至会厌距离（敏感性82%，特异性91%）和会厌前区域截断值为5.04 cm（敏感性85%，特异性88） %) 是困难插管的最佳预测因子 。尽管皮肤到会厌距离是超声预测困难气道中研究最多的指标，但研究人员的临界值各不相同，需要进一步研究。一项研究指出，造成这种差异的主要原因是种族和性别，三围之差可达 1 厘米. 其他作者在测量皮肤到会厌的距离时，发现印度人的差异为 1.6 厘米，意大利人为 2.5 厘米。这些差异归因于不同种族之间的人体测量差异，主要是由于躯干上的脂肪分布——在亚洲人中，脂肪主要分布在躯干上。
Ezri T. 等人获得了关于困难气道预测的重要结果，在声带水平测量的软组织截止值为 2.7 毫米，在胸骨上切迹处测量的软组织为 4.3 毫米 。
这些直径和测量值可以在床边进行，有助于诊断可能存在的插管困难。
01确定气管大小或气管潜在异常 从已知的气管壁正常值开始，男性为 1.5 ± 0.2 毫米，女性为 1.2 ± 0.2 毫米，气道超声可以识别可能的气管增厚。这些情况存在于炎症、感染、肿瘤浸润、韦格纳病等先天性疾病、烟雾吸入或气道烧伤 中。
了解气管内径和外径有助于确定合适的插管尺寸。超声，由于其非侵入性和便携性，在这方面是一个很好的工具，优于其他成像方法，如 X 射线、计算机断层扫描或磁共振 。
气管的声门下视图可以为选择正确的插管、单腔或双腔提供适当的测量，以避免过度使用气道仪器。气管在超声上显示为曲线结构、高回声，并带有彗尾和阴影等伪影 。为确定合适的插管尺寸而测量的直径是声门下气道，对于双腔管，是在胸骨上切迹水平测量气管宽度 （方案 1 ）。
避免气囊充气产生的伪影（这是空气，在超声波上不可见）的一种方法是使用盐水测试并用盐水给气囊充气。这样它可以在超声上可视化：气管快速超声盐水测试 (TRUST) 。
02气囊压力和气管壁压力测定 气管插管套囊的充气对于密封气道以提供保护和适当通气非常重要。重症监护患者可能会从这方面的明确结果中受益，因为在重症监护病房中经常遇到长时间插管。研究表明，在套囊充气后，气管的直径会发生变化，这种变化在胸骨上切迹超声窗口可见。在叶等人气管内径和外径的研究与套囊充气压力密切相关。同一作者的一个例子表明，在一项实验性动物研究中，10 mL 充气量产生 7.55% (5.39, 9.12) 的气管外径和 11.20% (8.16, 14.90) 的气管内径 .这些发现重申了超声在这方面的重要性，特别是因为这种类型的调查可以在患者床边或麻醉开始前实时进行。
当气囊充气改变气管直径并提供密封时，气管壁压力由气管上的气囊施加。这会导致气管和食道之间的缺血甚至病理性交通，也称为瘘管。气囊压力不同于气囊施加的气管压力。迄今为止，还没有确定这种压力的确切方法。推荐的气管壁压力测定方法是压力差、壁压膜技术：侵入式且仅在体外可行，以及给出虚假高压值的微芯片传感器探针技术. 压力差是对气管壁压力的估计，它意味着气管内径和外径之间的复杂计算及其随气囊充气的改变。在这方面有有利的研究，上述测量值之间存在正相关关系，但需要进一步分析才能得出明确的结论 。
03会厌炎的诊断 发炎的会厌会导致通气和插管困难。气道超声可以检测到这种改变。最好的超声窗口是使用低频探头的颈部中矢状横向入路。在会厌炎中显著改变的直径是会厌的前后直径。接受过颈部放疗的患者将从该评估中获益，因为在这些患者中，会厌炎作为放疗的副作用经常出现。
04甲状腺癌或甲状腺肿对气道影响的测定 已知甲状腺手术插管属于可能的困难插管类别，因为肿瘤或甲状腺肿可能位于气道上。对此类患者进行上气道超声检查，可能会暴露出异常的气道，避免意外出现非常困难的气道，导致“无法插管、无法通气”的情况。在这种情况下获得最佳图像的首选窗口是胸骨上和锁骨上，使用低频探头 。
05声带功能 当探头放置在甲状软骨水平时，可以看到声带。它可以在头侧或尾侧倾斜以获得更好的图像。这项调查可以评估甲状腺手术后、重症监护患者长时间插管后或全身麻醉前的声带活动度。这种评估的优点是它是非侵入性的，不会给患者带来不适，并且具有很高的可重复性，并且易于学习和执行（方案2）。
方案 2. 插管患者的声带可视化。
5. 讨论
超声是麻醉师和重症监护室所需的工具。由于技术在进步并且设备变得更容易获得，就价格和尺寸而言，在手术室或在重症监护病房的病人床边进行超声检查已成为一种日常实践。气道超声可能不像其他超声程序那样经常使用，但事实证明它有其优势，特别是在围手术期设置中，在插管前评估气道时，可以帮助麻醉师做好准备，以防出现困难呼吸道。
气道超声检查可能有用，即使在已经插管的患者中，当管的正确定位得到验证或当人们对插管的可充气套囊的气管壁压力感兴趣时。这最后一个方面特定于插管时间较长的重症监护患者。这仍然是一个灰色地带，因为迄今为止还没有针对这种压力的精确测量方法。了解充气套囊产生的气管壁压力很重要，因为它可能导致气管壁缺血，甚至进一步导致气管食管瘘。虽然在这个方向上还需要进一步研究，但当用于评估充气气囊的潜在损害时，超声仍然可以发挥作用。不幸的是，这种类型的评估在紧急情况下并不是那么有用，因为它可能很耗时，而且图像解释容易受到表演者的主观主义影响。学习曲线并不像在紧急情况下使用它所需的那样陡峭。这方面的研究表明，某些结构的学习曲线可能更短——例如识别气管、环甲膜和确认气管导管位置——但对于不同直径的计算或识别可能的异常和解释图像则更长. 这尤其是因为超声检查是依赖于用户的，并且与其他影像学评估相比，它具有较低的图像再现性 。
这篇文献回顾重申了超声对气道管理的重要性，从预测可能的困难插管到维持正确的插管，而不会对气管壁造成任何损伤。尽管有许多直径和测量可以借助超声在上气道上进行，但只有少数被证明在困难气道预测中具有高特异性。即便如此，当麻醉师在围手术期遇到可能存在困难气道的患者时，他们可以在对患者进行麻醉之前观察气道并计划他们的程序以提高患者的安全性。
总之，气道的超声评估非常重要，随着技术的出现，无论患者是否需要插管或是否已经插管，它都可以提高患者的安全性。超声有助于监测插管的效果，以防止任何副作用，例如瘘管或气管壁损伤。在这个方向上需要流程，以便麻醉师和重症监护医师可以更容易地进行气道超声评估。一旦这些协议和建议达成共识，这种医学评估就会更加准确、无差错，患者的安全也会增加。这篇综述与该领域的其他研究一起，可以构成方案制定和气道超声可能实施的基础。
来源：
[*]Lazar. Airway Ultrasound for Anesthesia and in Intensive Care Patients—A Narrative Review of the Literature. J Clin Med 2022;11(21):6327
[*]https://doi.org/10.3390/jcm11216327
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