输了4U红悬，复查血红蛋白没有变化，是我输少了还是血红蛋白跑丢了？
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今天做了一台膀胱癌根治手术，患者为34岁男性，没有心脏相关疾病。术前血红蛋白大约10g/dL，膀胱切除前出血约500~700ml，切除膀胱后测动脉血气，血红蛋白降为7.4g/dL。于是申请了4U红细胞悬液和200ml血浆。输完后复测动脉血气，血红蛋白仍为7.4g/dL。
在输血期间，除了血制品和大约200ml冲管的生理盐水，没有输注其他晶体和胶体液，所以没有血液被稀释的情况。外科医生表示切除膀胱后未见明显出血，所以我输的血到哪里去了呢？
就此延伸其他的问题，输1U的红细胞悬液大约能提高多少血红蛋白含量呢？或者说患者出现了不同程度的贫血时，申请多少红细胞悬液合适呢？
在计算之前先介绍下常见的与红细胞及血红蛋白相关的血制品。
『红细胞悬液』我们国家1U红细胞是指200ml全血制备的红细胞。（美国是450-500ml全血）。由于献全血每次可400ml、300ml或者200ml，因此可分别可以得到一袋2U、1.5U和1U的红细胞悬液。
我国执行限制性输血策略，即仅在血红蛋白浓度较低时（7-8g/dL）输血制品，然而对于有贫血或“缺血”的患者如急性冠脉综合征或其他器官缺血征象时不应执着于血红蛋白含量。
对于存在明显持续性出血或预期会有大量出血时，通常可在Hb＜9g/dL（约相当于血细胞比容27%）即可输注红细胞。
除了常规的红悬，还有其他改良的红细胞制品，目的是尽量减少某些特殊患者群体潜在的并发症。
01滤白红细胞
是指从红细胞制品中去除白细胞。目前认为白细胞可诱导多种不良反应，包括发热性非溶血性输血反应，人类白细胞抗原同种异体免疫反应，存在于白细胞内CMV的传播，其他炎性事件和免疫介导的事件等。滤白红细胞适用于输血产生白细胞抗体引起发热等输血不良反应的患者。
02辐照红细胞
输血前给予红细胞制品2500cGy的辐照，足以使红细胞制品中淋巴细胞失活。如果供者淋巴细胞有活力可以攻击受者的细胞，导致『GVHD』（移植物抗宿主病），损害所有造血细胞及其他组织，导致骨髓再生障碍和其他并发症，严重可致命。
03全血
由于血制品常规进行成分分离，血库中很少有全血。目前全血准许用于创伤患者及急性大出血的病人，因此血库增加了一些全血的储备。全血和浓缩红细胞之间的主要区别在于制品中的血浆容量，适用于需要红细胞和血浆的患者。
慢性贫血的患者或所需血量较小的患者应输注浓缩红细胞，这些患者只需要红细胞及血红蛋白，不需要扩容，如果同时给予血浆等会导致循环超负荷。
04洗涤红细胞
可通过洗涤红细胞来减少或消除与制品中少量血浆残留相关的并发症。洗涤是在输注前即刻，用0.9%的生理盐水在系统中自动清洗，可去除至少80%白细胞，90%的血浆。适用于与红细胞输注相关的重度或反复的变态反应（如荨麻疹），有高钾血症风险的患者，有IgA缺陷的患者，阵发性睡眠性血红蛋白尿患者以及自身免疫性溶血性贫血患者等。
05其它
此外还有浓缩红细胞（防止容量超负荷），CMV阴性红细胞（免疫抑制且CMV阴性的患者）
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输注红细胞制品时应注意，除了0.9%生理盐水，同型血浆或白蛋白，其他静脉溶液或药物不应与红细胞经同一管道同时输注。禁止使用含葡萄糖的溶液，如果血液与5%葡萄糖水溶液混合，红细胞会迅速吸收糖和水，发生细胞溶解。禁止输入其他液体也包括乳酸林格液。因为乳酸林格里有钙，可能会干扰凝血系统。输注前后均应用生理盐水冲洗管腔。
再来回顾下这个病例，经腹前列腺和膀胱全切除术是创伤较大的手术，膀胱肿瘤患者术前常因慢性失血而有不同程度的贫血，术中也容易因创伤出现大量的出血和广泛渗血。
考虑病例中在切除膀胱后，术野虽没有明显且持续的活动性出血，吸引器也没有吸到很多血，但切口仍存在较广泛的渗血和纱布填塞的浸血，因此在输血后复查血气血红蛋白并没有明显的升高，考虑到患者血红蛋白还有可能继续下降，于是又申请了4U红细胞悬液，带着未输完的红悬送回恢复室，复查血气Hb:9.6g/dL。
在考虑需要输多少红悬这个问题上，可以先估算患者的『循环血量』和『血红蛋白含量』。循环血量可以按照70ml/kg估算，血浆占血液的55%，血细胞占45%，其中血红蛋白含量12-16g/dL（男性），11-15g/dL（女性），同时参考术前患者血常规的结果，关注红细胞压积和血红蛋白含量。
此时来计算下4U的红悬含有血红蛋白：4U×200ml×12g/dL=96g（1dL=100ml），估算患者的循环血量：67kg×70ml/kg=4690ml，因此4U红悬大约能提升血红蛋白的水平为：96g/4.69L=20.5g/L。输血后Hb水平：74g/L+20.5g/L=94.5g/L，和恢复室输完血后的血气结果（Hb 96g/L）相一致，同时也说明后续没有明显的渗血和出血。
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术中输血是我们平时工作中都会遇到的问题，每次在要血时都要考虑到是否需要输血以及申请多少血制品合适？要知道血制品并不是营养品，我们要权衡相关的获益和风险。
最后还需要综合分析手术进程和术中出血情况，患者是否有心肌缺血或重要脏器缺血的风险，血气结果，预期是否还会出血等。同时应该对输血效果进行及时评估，可以根据结果判断患者是否仍存在活动性出血或渗血。
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最后留个问题，假如想把该患者的血红蛋白升到100g/L时，第二次申请血制品时需要申请多少红细胞悬液呢？
参考文献1.Up to date2.《临床输血技术规范》3.《血站技术操作规程 2019版》4.《临床麻醉学（第四版）》第十六章 “麻醉手术期间病人的血液保护和成分输血”
内容 | 冬 音 编辑 | 蔡 蔡
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