患者血压低！如何预测液体反应性？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-12-1 13:15 编辑液体反应性/耐受性（图片来源：one page ICU）
概念1. 液体反应性液体复苏在需要的时候是有益的，但当额外使用会产生危害。监测液体反应性可以使得液体治疗更加谨慎，从而减少液体使用量、缩短血管活性药物的使用时间、降低肾损伤风险。那么，什么是液体反应性（Fluid responsive ,FR）呢？当给予液体的时候，心输出量可增加10%-15%，则为液体反应性阳性。液体反应性阳性不意味着要输液治疗。据调查显示，50%的脓毒症患者液体反应性阳性。在要扩容补液的时候，需要明确患者是否有液体反应性。
2. 液体耐受性当输液的时候，液体也会带来危害。如果患者在输液之后，没有产生一些损伤（诸如肺水肿），那么提示患者液体耐受性良好。
历史19世纪霍乱流行期间，在痉挛性霍乱的蓝色阶段，观察到静脉输液“使血液恢复其自然比重，恢复其缺乏的盐分”。很明显，休克期间的液体治疗旨在增加心输出量 (CO)，最终改善组织氧合。然而，在 1980 年代，研究人员测量了液体推注对 CO 的影响，发现大约 50% 的患者的 CO 保持不变。事实上，他们在床边观察到一个生理现实：CO 和前负荷之间的关系具有可变斜率，这取决于前负荷水平，并且对于给定的前负荷，取决于心室收缩性（图 1A）。在 1980 年代，出现了在注入液体之前预测液体反应性的概念。多年来，中心静脉压 (CVP) 和其他心脏前负荷标志物已被用于指导给予液体推注的决定（图 1B）。遗憾的是，当时和之后的许多研究表明，这些前负荷的静态标记并不能表示 Frank-Starling 曲线的斜率。
图 1. A：前负荷反应性的测试和指标。动态评估前负荷反应性的原则是观察心脏前负荷的自发或诱导变化，以及由此产生的心输出量、每搏输出量或其替代指标的变化。一些测试或指标使用机械通气患者的心肺相互作用，而另一些则模拟经典的液体挑战。右侧指示诊断阈值。CO 心输出量、PPV 脉压变化。B：液体反应性领域主要发现的年表。PPV 脉压变化，SVV 每搏输出量变化。C：液体反应性和液体耐受性与液体积聚风险之间的关系。液体耐受性可以定义为患者在不引起器官功能障碍的情况下耐受液体给予的程度，它处于液体（无）反应性和液体蓄积之间的连续统一体中，并克服了它们固有的局限性。它平衡了复苏阶段液体从下游（即器官灌注）到上游（即静脉充血）影响的焦点。这可能使临床医生可以修改他们的策略并提供更个性化的液体复苏和复苏方法
确定液体反应性的方法由于静态前负荷指标的不确定性，研究人员将重点转向“避免向不需要输液的输液输液，而向需要输液的病人积极输液”。考虑采用一种动态的方法来代替无效的 "静态 "前负荷变量（如CVP），即通过简单的操作来瞬时改变心脏前负荷，并评估其对每搏量（SV）或任何替代指标的影响。这些变化显著的患者被认为存在前负荷反应性（图1A）。历史悠久的补液试验，即快速输注 300-500 ml 液体并评估 CO 是否增加≥15%。然而，如果在无反应的受试者中重复，会带来潜在的风险，导致循环液体积聚，以后可能需要去除液体。同时，越来越多的证据表明，液体正平衡是死亡的独立危险因素，尤其是在脓毒性休克期间。
第一种无需注入一滴液体即可预测液体反应性的方法采用心肺相互作用的优势。已证明通气患者的收缩动脉压的呼吸变化与中心血容量有关。然而，计算呼吸暂停期间这种变化的 Δup 和 Δdown 部分有很多缺点，因此没有得到普及。2000 年，Michard 等人证明，在受控机械通气期间，呼吸脉压变化 (PPV) 是 SV 变化 (SVV) 的反映，可检测液体反应性（图 1B）。随后，大量研究证实了 PPV 的有效性，而其他研究则描述了 SV 的各种替代指标，其呼吸变异性可预测液体反应性。
然而，PPV 的众多局限性很快就显现出来了。自主呼吸、心律失常、用于急性呼吸窘迫综合征的低潮气量 (Vt) 和低肺顺应性、腹内压升高会产生假阳性和假阴性，使得 PPV 和 SVV 在许多心血管功能不全的患者中无法使用。2004 年由研究报道，下腔静脉直径的变化可预测液体反应性。不幸的是，上腔静脉和下腔静脉扩张性与 PPV 有许多共同的局限性，并且预测价值有限。
被动抬腿 (PLR) 测试用于规避 PPV 的限制。多年来一直用于休克患者的姿势改变会暂时将血液从下肢和内脏区域（~300 mL）转移，增加心脏前负荷。2006 年，它检测到前负荷反应的能力得到了证实，包括在 PPV 无效的情况下。从那时起，它得到了广泛的验证。
在 PPV 和 SVV 之后，其他测试探索了在机械通气期间使用心肺相互作用的想法，即通过改变肺泡压力来操纵心脏前负荷并观察对 CO 的影响。2009 年描述了阻止由充气引起的前负荷下降。2017 年，开发了 Vt 挑战，即 Vt 从 6 到 8 mL/Kg 的瞬时增加，其对 PPV 的影响进行了评估，以规避其在 Vt 低的情况下的限制。呼吸收缩变化测试，或叹息动作的血流动力学影响也基于心肺相互作用。
2011 年，考虑到“经典”补液试验引起的潜在液体超负荷，Muller 等人证明，只有 100-150 mL 液体的“小型补液试验”也可以预测容量反应性，并且液体积聚的风险较小 . 它已经得到了合理的验证。
此外，已经定义了液体反应性预测的位置：对有明显体液丢失的患者无用，对有体液积聚风险的患者有用。只有当 CO 被认为太低时，阳性的液体反应性测试才应该进行输液。这应根据患者的状况评估器官功能和组织缺氧标志物。给予液体推注的决定不仅要基于液体反应性的存在，还要基于液体蓄积或液体不耐受的风险（图 1C）。还必须注意的是，输液的最终目标不是增加 CO，而是改善组织氧合，即使在输液反应者中也经常发生。最后，液体推注对 CO 的影响是短暂的，并且液体反应随时间而变化。因此应动态评估。
液体反应性相关指标总结1. PPV（Pulse Pressure Variation）
PPV指的是脉压变异率，其可通过心肺交互作用来判定液体反应性。PPV是动态指标。使用PPV需要一定的前提：窦性心律、机械通气无自主呼吸、TV＞6ml/kg（要在把TV调成＞6，然后等待一分钟之后，再测量PPV）、没有右心衰竭、胸壁完整。当PPV＞12%的时候，提示液体反应性阳性。PPV准确性较好，但在俯卧位或APRV通气的时候，预测准确性降低。
2. 脉搏轮廓心输出量监测（Pulse Contour Cardiac Output）通过脉搏轮廓，可监测SVV或CO,比如在ICU常用的PiCCO技术。SVV的使用注意事项基本同PPV，是动态指标。依据监测设备情况，其阈值波动在10%-15%。其预测准确性高，是个非常不错的指标。
3. 被动抬腿试验（Passive Leg Raise,PLR）将患者从平卧位（0°）改成腿高位（下肢抬高45°），维持30-90秒，这可以让下肢储藏的大概300ml液体返回到循环之中，如果此时患者CO增加＞10%，那么意味着患者液体反应性阳性。PLR是动态预测指标。被动抬腿试验有一些限制，比如腹腔高压、交感兴奋等。
4. 中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP）监测中心静脉压，可以初步评定右心压力情况。CVP是静态指标，其受到容量状态、右心功能、三尖瓣功能的影响。在评定液体反应性的时候，CVP并不是很好的指标。目前推崇的为动态监测CVP，也就是CVP的2-5原则。
5. 热稀释法监测CO或CI可通过热稀释法来持续监测CO或CI，如果在液体供应之后，CO或CI能够增加10%-15%，那么意味着患者具有液体反应性。在进行热稀释方法测量CO或CI的时候，必须要明确导管位置，注射液体要均匀（避免注射速度快慢不定）等。
6. PAOP/PCWPPAOP/PCWP能够反应左心压力，如果PAOP/PCWP数值较低，那么意味着患者可能更能从输液中获益。一般PCWP＜12意味着容量反应性阳性率会高一些。显然，PAOP/PCWP是静态指标，其预测性很差。
7. 混合静脉氧饱和度（Mixed Venous O2 Saturation,SVO2）SvO2增加提示着CO增加，当输液之后SvO2增加2%，提示液体反应性阳性。从这一描述中可见，这是动态指标，但其预测价值并不高。
8. 迷你补液试验快速输注小剂量液体（50-100ml）能够一定程度上反应大量输液之后患者的血流动力学改变情况。具体来说，在一分钟内输注50ml(microbolus) 或者一分多钟内输注100ml(Mini-bolus)，同时监测CO变化。如果CO增加＞10%，提示液体反应性阳性。显然，这是动态指标，其预测数值较好，和250ml液体负荷试验相当。
9. 下腔静脉及下腔静脉膨胀率下腔静脉大小能够反应右心房压力，和CVP类似。监测下腔静脉或其呼吸变异情况，能够指导液体治疗。下腔静脉膨胀率指的是随着呼吸运动，下腔静脉变异情况。一般来说，如果膨胀率＞15%，意味着液体反应性好。总体来说，这一指标并不准确；如果患者没有自主呼吸，那么这一指标的准确性增加。
10. 左心室舒张末期容积（LV End Diastolic Area,LVEDA）LVEDA能够反应左心室充盈情况，如果出现乳头肌亲吻情况，那么意味着容量不足。这一指标预测性并不好。
11. 左室流出道速度时间积分（LVOT VTI）
通过监测左心室流出道血流情况，可以反应容量反应性，其类似于PPV。在液体负荷前后测量VTI的变化，能够指导治疗，如果数值增加＞15%，意味着患者具有液体反应性。这一指标预测价值高，但操作困难。
12. 颈动脉VTI同LVOT VTI，这一指标更容易操作，可以当作为动态指标。
13. PEEP试验对于机械通气患者，增加PEEP能够减少回心血量，如果MAP降低，可以反推患者具有液体反应性。一般来讲，将PEEP从10增加到20，然后维持1min，同时持续测量患者的CO和MAP。如果MAP下降8%或者CO下降10%，意味着患者具有液体反应性。这个指标是动态指标，预测性良好，但其相关临床研究样本量小。
14. 无创技术通过在体表放置一些电极片，可监测患者的SV，如果SV在液体负荷之后能够增加10%，提示着具有液体反应性。其预测价值足够好。当俯卧位的时候，也可使用。
15. 呼气末二氧化碳（End Tidal CO2）心输出量增加会导致进入肺内的CO2也增加，从而出现呼气末CO2增加。如果PLR之后ΔETCO2≥5% ，那么意味着患者液体反应性阳性。如果ΔETCO2＜2mmHg，意味着液体反应性差。不适用于自主呼吸的患者。
16. 肺超肺水增加，那么肺超就会出现B线。如果肺部超声可见A线，那么提示没有肺水肿，意味着液体耐受性良好，此时补液治疗不会增加肺水肿。
17. 呼气末暂停（END EXPIRATORY OCCLUSION，EEO）对于机械通气的患者来说，每次呼吸都会通过心肺交互作用影响回心血量。在呼气末打断呼吸，会增加回心血量，从而增加前负荷。这一操作需要几个前提条件：机械通气、8ml/kg的MV、能够耐受15秒的窒息、需要持续监测CO。如果CO在EEO的时候能够增加5%，意味着液体反应性阳性。这一指标预测价值高，但如果有自主呼吸，其数值不可靠。这一操作不适用于俯卧位。
结论预测液体反应性源于双重观察，即液体既有害又不稳定。评估液体反应性可以避免对不需要的患者进行有害治疗，并在需要时给予。在病情最严重的患者中使用这些动态措施可以在积极恢复 CO 和液体超负荷之间走钢丝，从而实现真正的个性化治疗。
来源：综合整理自慢慢学重症、斌哥话重症、急重症世界。END
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应该重视：以PPV、SVV作为标准指导液体补充量，一定要遵守其适用条件，如非心律失常、机械通气潮气量8ml/kg以上、（水平）仰卧位、正常胸内压及腹压（非气胸、非气腹状态）等，才有正确指导意义。 收藏学习http://m.xqnmz.com/public/emotion/face_076.png 太实用太全面了，谢谢楼主老师！
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