大出血处理方案：出血创伤患者的实用方法
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-12-8 14:45 编辑以下文章来源于斌哥话重症，作者Bingo
案例示例
一位57岁的女性在高速机动车碰撞中被送到一家大型医院的急诊科（ED），时间为28分钟。她被带入抢救室，临床团队开始按照高级创伤生命支持的原则进行评估和治疗。她的生命体征如下：
呼吸频率26次/分钟。
血压88/50mmHg。
心率110次/分钟。
体温34.5℃。
格拉斯哥昏迷评分为12。
在创伤检查中用超声检查进行重点评估，右上腹的游离液体呈阳性。超声检查中没有气胸的证据。她的骨盆很稳定，但根据检查时的疼痛，怀疑是骨折了。她过去没有病史，没有服药，也没有药物过敏。过敏症。在这一点上，临床团队面临着与血液制品管理、大出血处理方案（MHP）的作用以及建立最终止血的决定。
介绍
损伤控制复苏策略是治疗创伤病人的标准。这种双管齐下的方法提供了早期的、基于比率的血液产品管理，以及最终的和快速的止血。这两种方法结合在一起，并迅速有效地实施，可以改善病人的治疗效果。
这些病人经常需要启动MHP，即对出血病人进行系统和协调的治疗。以前称为大量输血方案，这些早期方案主要集中在血液和血液成分的管理上。新的证据支持采用更全面的方法来治疗这些病人，因此现在被广泛和更恰当地称为MHP。
MHPs在创伤方面的好处很多，包括：1. 减少了治疗的变异性2. 减少了血液制品的浪费3. 改善专业间的沟通4. 标准化的过程评估5. 更快的输注时间
尽管通过多项研究证明了MHPs的明显好处，但与这些方案的决策、物流和细微差别有关的细节仍然没有向急诊医学（EM）临床医生阐明。因此，我们的重点将是弥合证据和创伤医疗方案的实际应用之间的差距。
我们将通过7个与临床相关的问题来解决EM临床医生如何实际为出血的创伤病人提供高质量的、基于证据的治疗。这些问题遵循安大略省MHP小组描述的7个T（图1）。
触发：什么时候应该启动大出血方案？
在创伤抢救的早期阶段，何时 "触发 "或启动MHP是最重要的问题。在激活不足（有可能造成可预防的失血）和激活过度（造成不必要的输血和血液成分的浪费）之间，存在着明显的矛盾。病人的伤势的早期临床不确定性可能会使情况复杂化。
早期给予血液制品与改善出血的创伤病人的结果有关。延迟1分钟与死亡几率增加5%有关。临床医生需要一些精确和可靠的策略来做出明智的、基于证据的决定，特别是在压力和高认知负荷下。
历史上，大多数MHP激活标准是在传统的大量输血定义的背景下进行评估的，如24小时内输10个单位的红细胞（RBCs）。这一定义具有挑战性，因为它在复苏的早期阶段没有什么临床意义（图2）。图2. 患者A在急诊科（ED）接受2个单位，4小时后在创伤开腹手术中接受10个单位，而按照传统的定义被认为是 "大量输血"（MT），他的复苏轨迹更加滞后。相比之下，患者B在到达急诊室后60分钟内需要4个红细胞（RBC）和3个新鲜冷冻血浆，然后才稳定下来，虽然没有达到典型的MT阈值，但他更受益于即时的血液制品，因此早期启动了大出血处理方案（MHP）。
这些评分都不是100%的敏感和特异，但它们确实为MHP激活的决策过程提供了指导（表1）。最近开发的RABT评分通过结合休克指数（SI）、ABC评分的组成部分以及增加骨盆骨折，可能提供最大的效用。
然而，许多低血压或灌注不足的患者在使用1至2个单位的RBC后会稳定下来，只有一部分患者需要额外的血液制品。在大多数情况下，我们首选的MHP激活方法是一个两级过程，即临床医生要求并管理最多3个单位的未交叉匹配的RBC（图3）。如果超过了这个关键的输血阈值（或预测会超过），那么 MHP被激活。图3. 使用临界输血阈值激活大出血处理方案（MHP）的两级方法。
我们认为，在某些情况下，甚至在使用任何血液制品之前就可以考虑启动MHP：
1. 临床医生根据受伤机制和最初可用的临床信息（例如，院前深度低血压[收缩压<60mmHg]，院前创伤性心脏骤停，血流动力学不稳定，经胸枪伤）预测需要3个单位的血制品。2. 只有通过启动MHP才能立即获得血液制品的机构。3. 病人通过急救中心或在转院机构接受血液制品，并有持续的血流动力学不稳定。
最后，根据我们的集体经验，我们认为有几种高危条件或情况会降低我们启动MHP的门槛。虽然缺乏证据为这些情况提供具体的建议，但我们反复观察到临床情况的迅速恶化，并建议存在1个或多个这样的因素会降低激活MHP的门槛:1.抗凝2.院前低血压或休克指数≥1.03. 老年人群（一般>65岁）。
团队：如何利用团队在大出血方案中的表现来优化患者的治疗效果？
MHP是一种专门的、复杂的但非常有效的策略，在创伤性出血的情况下，快速提供血液成分并协调病人治疗。这种协议方案化的干预措施需要一个多学科的（通常是临时的）团队在时间上无缝衔接。在床边、输血科、血液学实验室和运输血液制品的过程中形成小型团队。MHP的表现对病人的治疗效果至关重要。
在MHP期间，一个高绩效的团队类似于一级方程式赛车中的维修组。每个人或小型团队都在各自确定的角色中半自主地运作，但他们一起努力实现共同的目标。对于一级方程式赛车的维修人员来说，其目标是为赛车做准备，以便尽可能快地回到赛道上。在MHP期间，目标是尽可能有效地提供必要的血液成分和其他治疗干预措施。为了实现这些目标，有几个方面可以导致MHP团队的成功表现：
1. 为每个MHP进行预汇报和汇报，以建立一个共同的心理模式，并通过长期跟踪质量指标来促进未来的改进。2. 通过基于案例的教育或最好是基于模拟的培训进行定期练习3. 注重以证据为基础的沟通技巧，包括闭环沟通、MHP术语的标准化词汇、角色的明确性，以及定期的情况评估更新。
检查：最初和整个过程需要进行哪些实验室检查？
在整个MHP期间，实验室检查是必要的，以监测治疗的充分性和不断变化的并发症。高质量的临床研究很少，而且在现实生活中，关于哪些检查是需要的，在什么时间间隔，以及检查结果如何影响进一步的管理，存在着相当大的异质性。血栓弹性成像（TEG）和旋转血栓弹性测量（ROTEM）等床旁粘弹性测试是否能有效指导创伤出血患者的复苏，目前仍不确定。认识到这些局限性，我们小组最近制定了MHP期间实验室测试的最佳实践建议：
[*]优先收集ABO/类型和兼容性检查的样本。
[*]实验室检测应包括全血细胞计数、凝血功能检测（INR、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原）、电解质、钙（最好是离子型）、动脉或静脉血气和乳酸。
[*]TEG或ROTEM代表了管理凝血病的一种选择；然而，这些测试缺乏明显的好处，同时增加了输血的频率。
[*]预先规定的样本采集顺序消除了试管抗凝血剂/添加剂交叉污染的风险（图4）。
[*]每小时进行一次实验室检测，直至方案终止。
[*]所需的管子应与预先检查的要求一起组装成束，贴上标签，并连接到 MHP 冷却器。
[*]优先考虑可能对临床治疗有直接影响的结果（例如，血红蛋白、电解质）。
[*]所有测试的实验室周转时间争取在20分钟内完成。
[*]将实验室结果直接传达给临床医生是非常重要的（即在MHP期间，不接受被动的沟通方式，如上传到医院信息系统、传真或电子邮件）。
[*]考虑将MHP电话连接到第一个MHP冷却器上，并为临床医生提供直通实验室的线路。
图4.大出血处理方案的抽血工具，包括样本采集的顺序（归功于ORBCoN）。
氨甲环酸。：氨甲环酸在大出血方案中的作用是什么？
氨甲环酸(TXA)在明确的试验中显示，在创伤、创伤性脑损伤和产后出血的情况下，可以防止与出血有关的死亡。如果在受伤或出血发生后60分钟内给予，对降低死亡率最为有效。成人总剂量为2至3克似乎就足够了，可以一次性输液以减少治疗的复杂性，也可以分两次静脉注射。在创伤中，院前给予TXA比推迟到医院治疗更有优势，已被证明在后勤上是可行的，是安全的，并应成为院前运输团队的目标。
未来，一旦进行了高质量的生物利用度研究，肌肉注射可能会成为无法保证静脉注射的患者的替代给药途径。与所有其他患者群体相比，TXA对胃肠道出血的患者没有好处，而且会增加血栓栓塞并发症的风险（在试验中使用的高剂量）。研究人员提出了非随机研究的分析结果，表明由于担心血栓栓塞并发症的风险增加，有必要对 "纤维蛋白溶解障碍"（异常的纤维蛋白溶解不足）的患者暂停使用TXA；然而，这种担心在其他回顾性研究中没有得到证实，仍然是理论上的担心。TXA可以改善严重受伤的创伤病人的凝血功能，例如，在到达医院之前使用，它可以消除创伤引起的凝血功能。治疗费用很低（每个病人大约20美元），因此，它具有很高的成本效益。单剂量的不良事件的风险很低，随机试验中只发现癫痫发作的风险升高。系统回顾发现，除了接受大剂量（4克）的胃肠道出血患者外，没有增加动脉或静脉血栓栓塞的风险。
体温：在大出血方案中应如何管理病人的体温？
监测和管理体温对每个医疗卫生人员来说都是至关重要的。在体温过低的病人中，核心温度每升高1℃，RBC输血量就会减少10%。此外，体温过低是预测创伤死亡率的一个独立因素，并导致失血量增加和更高的输血需求。此外，如果病人被大量输血，给储存在2-6℃之间的血液成分会使体温过低恶化。在本节中，我们将就如何管理主动出血的创伤患者的体温提供实用的建议，重点是：1. 如何准确监测体温。2. 使用什么技术来保持或提高体温，以及3. 应用这些技术的实用技巧。
01如何监测患者的体温？
血管内肺动脉导管的热电阻是体温监测的金标准。但是，考虑到放置需要特定的技术技能以及与其使用相关的潜在并发症，不建议将这些导管作为标准工具。推荐使用食道、直肠或膀胱温度计。应根据临床情况和当地资源选择选择的方式。考虑到大出血复苏期间体温过低的问题，建议使用在低于 34 C 的温度下准确的体温计来测量核心体温。外周温度计（腋窝、口腔、鼓膜或颞动脉）不太准确，误差范围为 2 ℃，尤其是在极端体温下。根据现有的最佳证据，我们建议如下：
[*]在核心体温监控器到位之前，使用鼓膜温度计。
[*]在病人到达或方案启动后15分钟内进行初始体温测量。
[*]在主动复温期间连续测量体温（如果不可能，那么至少每30分钟测量一次）。
02维持或提高病人体温的技术
防止热量损失是很重要的，因为重新温暖低体温的病人是很有挑战性的。应采用多种方法来防止低体温和重新温暖病人，包括被动的外部加温、主动的外部加温和主动的内部加温。
应采用被动的复温方法，如脱去湿衣服、提高室温、盖上温暖的毯子，以避免热量损失。然而，在 孤立地看，这些方法都不能有效地控制严重的体温过低。
强制空气加热装置应作为主动的外部复温方法之一，覆盖更大的面积，以达到更有效的效果。它们使用起来很方便和安全，减少热量损失，向身体提供热量，并应在手术室继续使用。当物理和后勤方面的挑战限制了其他方法时，如院前环境和院内运输，电阻加热装置可以增加热舒适度并保持核心体温。
应采用常规的静脉输液加温器，以避免因用冷液体复苏而导致低体温症恶化。它们应该在低流量和高流量的情况下提供正常体温的成分。温度最好设置为41.5℃，以有效避免低体温；但是，不能高于43℃，以避免溶血和空气栓塞的风险。
插管病人有较高的气道热损失的风险。应使用热量和水分交换过滤器来减少这些病人气道的蒸发性热损失。
最后，对于体温低于32℃且生热功能受损的患者，前面提到的干预措施可能不足以提高核心体温。在这些情况下，临床医生应参考当地指南来治疗严重的体温过低，并调查除大量出血或输血以外的其他原因。
03应用被动和主动复温技术的实用技巧
[*] 在安全的情况下，尽快用剪子剪去湿衣服、床单、敷料，并彻底擦干病人的身体。
[*]给病人盖上温暖的毯子。
[*] 病人的头部也应该用温热的毛巾覆盖，以避免额外的热量损失。
4. 强制空气加温毯应直接与病人接触，有孔的一面朝向病人，并加以固定，以避免它在充气时被吹离病人。
目标：一旦启动大出血方案，应该使用什么复苏目标？
由于出血的创伤病人在到达时可能有凝血功能，而且实验室检查也需要时间，因此在MHP期间推荐的输血治疗方法是以比例为基础的，与死亡率的降低有关，而且更快的输血时间与更好的结果有关。PROPPR试验表明，使用1：1：1和1：1：2比例的方法没有区别。常用的和指南推荐的比例是1:1:2（1个成人剂量的血小板（4个血小板池或1个单采单位），每2个单位的红细胞换4个单位的血浆。图5展示了配置MHP包或冷却器的一个原型方案。然而，基于比例的复苏可能会导致对凝血病的管理不足，在MHP期间定期进行凝血测试或粘弹性测试是非常必要的。这些测试可以更精确地评估凝血病，并能够提供有针对性的和个性化的止血治疗。关于实验室输血目标的证据不多，没有高质量的临床试验。一旦出血得到控制，我们建议改用基于实验室的复苏。
图 5. 大出血方案冷藏包组成示例01输注红细胞的阈值输注红细胞可以优化携氧能力，并为出血患者提供容量。一般来说，在创伤复苏的早期阶段，输血红细胞的数字阈值并不重要。相反，当需要输血量时，我们遵循更常用的RBC的方法，即按照上述比例进行输血。
02输注血小板的阈值
在大出血期间，血小板通常仅在大量失血和复苏数小时后才降至临界水平（图 6）。与上述基于比率的方法相反，延迟血小板输注直到达到可用水平可能是合理的。如果是这样，那么当颅内/脊髓出血患者的血小板水平 <100×109/L 和所有其他出血患者的血小板水平低于 50×09/L 时输注。这些阈值基于 1972 年的一项研究，该研究表明血小板计数大于 100×109/L 时出血时间接近正常，而当血小板低于 50×109/L 时出血时间急剧延长。这些阈值被广泛采用，并且 最近没有高质量的临床研究来更新这些建议。我们建议在血小板水平低于 50×109/L 时输注血小板，而不是遵循基于比率的血小板输注方法。图6. 严重受伤的创伤病人从到达急诊室到达到常规凝血参数的临界水平的Kaplan-Meier曲线。大量输血（MT）的标准（10U RBCs）。纤维蛋白原在血小板、INR、激活的凝血活酶时间之前下降。部分凝血活酶时间（aPTT），以及对MT的需求之前，纤维蛋白原会下降。
血小板计数只能评估血小板的定量缺乏。在受伤的病人中，血小板功能障碍可能是由于受伤本身、使用抗血小板药物或先天性缺陷造成的。如果怀疑血小板功能障碍，即使血小板计数充足，也可能需要输血小板。我们强烈建议就复杂患者的最佳血小板输注策略咨询血液学/输血医学。粘弹性检测在评估是否存在血小板功能障碍方面具有优势。目前正在分析如何使用其结果来指导输血治疗的证据。如果使用ROTEM，EXTEM A10或MCF（35mm或以下）的降低可能是需要输血小板的信号。为了纠正MCF，除了血小板外，可能还需要补充纤维蛋白原。
03输血浆（或凝血酶原复合物）的阈值
大约25%的重伤患者在入院时有凝血功能障碍。此外，传统的凝血测试如INR对于诊断创伤的急性凝血功能障碍是不准确的。更敏感的测试包括粘弹性测试和凝血酶生成检测；然而，这些测试并不广泛。 对于 INR 1.8 考虑输血是合理的，因为尽管输注了大量血浆，但可能无法将 INR 降至 <1.8。此外，在 INR <1.8 时，仍有足够数量的凝血因子影响止血。在没有现成可用的血浆的情况下，可以使用凝血酶原复合物浓缩物 (PCC)。与血浆相比，PCC 与出血创伤患者的死亡率降低和心脏手术出血患者的失血减少有关.
在一些病人中，异常的凝血测试也可能是存在抗凝血药物或先天性出血性疾病的信号。对这些话题的讨论不在本文的范围之内。表2提供了可能损害止血功能的常见药物及其解毒剂的摘要。
04输注浓缩纤维蛋白原的阈值
纤维蛋白原是大量出血时第一个达到极低水平的因子。纤维蛋白原水平低于1.5 g/L与大量出血的创伤病人的死亡率增加有关，指南通常建议在1.5 g/L的水平上使用纤维蛋白原。如果使用rTEG，那么功能性纤维蛋白原（FF）-TEG的最大振幅小于20mm就可以告知需要输注纤维蛋白原。如果使用ROTEM，5分钟时的FIBTEM凝块振幅（CA5）可能有助于这一决定。
终止：哪些因素应指导临床团队停止大出血方案？
与启动MHP的决定类似，重要的是要有 "降低 "方案的标准化标准。与关于何时启动MHP的大量文献相比，指导MHP终止的科学知识非常少。过早终止MHP可能会导致输血、实验室测试和运输方面的延误。此外，过早终止可能导致需要 "重新激活 "MHP，并重新召集所有团队成员，导致实验室内对是否重新开始使用第一包血或继续使用最后一包血感到困惑。同样，延迟终止可能导致不必要的输血，损失有价值的血液制品，实验室工作人员继续准备血液制品，以及延迟为医院内其他病人输血。
根据我们的经验和现有的最佳证据，当出现以下情况时，建议考虑终止方案：1.有明确的出血控制（或失血量大幅减少）。2. 病人的血流动力学和凝血功能正在改善。3.可以减少或停止血管活性药。
在系统层面上，如果在60分钟内没有提出用血要求，输血实验室应按规定主动打电话给临床团队，重申继续进行MHP的必要性。未能终止方案是一个常见的失败点。MHP几乎总是从基于公式的输血支持开始，然后过渡到实验室指导的输血复苏。利用床边粘弹性测试的机构是否有更好的临床结果仍是未知数。一些MHPs被设计为在过渡到基于实验室的复苏时终止；然而，我们认为这两个过渡在时间上可能不一致。因此，在终止MHP之前开始实验室指导下的复苏是可以接受的。医院的MHP需要有一个终止方案，以确保及时归还血液制品，归还MHP电话或其他设备，安全地移交给重症监护小组，并结束方案中的血液工作。如果这种交接没有结构化，就会发生不必要的输血（即在最后一次血红蛋白达到6.4g/dL后，没有告知输了4个单位的红细胞，导致在血红蛋白复查前又输了不必要的单位）。
持续改善MHP绩效的一个简单、实用和高收益的策略是将团队汇报或集合到MHP方案终止，包括报告没有按计划进行的过程，以确保持续的质量改进。最后，为了客观和系统地优化MHP，我们建议跟踪关键的流程质量指标，包括但不限于以下内容：1.在方案启动后1小时内接受TXA的患者比例。2.在方案启动后15分钟内开始输注RBC的患者比例。3.没有任何血液成分浪费的患者比例。
案例解析：大出血方案原则的整合
本文利用7T框架对关键的MHP原则进行了详细回顾。利用介绍中提出的一个57岁女性卷入高速MVC的案例，我们对7T的应用进行了总结。
团队(Team)：在到达之前，创伤小组组长（TTL）进行了一次汇报前的 "暂停"，以建立一个共同的心理模式，确定治疗的优先次序，并分配任务。这包括讨论MHP的预激活，这在此时被认为是没有必要的。相反，TTL要求由专门的团队成员将4个单位的RBCs带到创伤室/急诊室（以防他们不能随时和在当地获得）。
触发(Trigger)：在到达时，3个预测工具是阳性的（休克指数>1.0，ABC评分=2，RABT评分=2）。然而，团队选择了使用危急管理阈值。他们输了2个单位的红细胞，同时对病人进行评估。发现有两个出血源。(1)腹腔内(创伤超声检查呈阳性)和(2)骨盆X光片上的骨盆前部压缩性骨折。输了两个单位的血后，血压没有改善（90毫米汞柱）。启动了第三个单位，并启动了MHP。
氨甲环酸(Tranexamic acid):汇报前，TTL要求使用氨甲环酸（2g静脉注射），并在病人入院后迅速准备和使用了该药。重要的是，团队了解到患者正在使用利伐沙班治疗慢性心房颤动。这促使了PCC的使用（在患者被送往CT扫描室时紧急申请并使用）。
检查（Testing）：在与护理人员交接后，循环护士在对新的静脉通路进行导管插入时收集血样，优先进行ABO分型和兼容性测试。使用床边捆绑式用品进行最低限度的实验室测试。使用既定的指令集要求进行实验室测试，并由团队成员立即将样本运送到实验室和血库。当实验室人员通过电话向创伤室和手术室通报有关键值的结果，在创伤室/ED提供治疗后，病人被送往手术室。使用创伤复苏检查表来指导激活后的最佳做法，每小时进一步收集血样，直到MHP被取消。
目标（Targets）:在血流动力学状况间歇性改善后，患者被转移到混合手术室进行创伤性开腹手术、血管造影和可能的盆腔血管栓塞术。此时，患者已经接受了第三套MHP包（12个红细胞、6个血浆和4克浓缩纤维蛋白原[使纤维蛋白原水平达到1.0mg/dL]）。血小板水平为157.000/mm3，INR为1.49，不需要纠正。随着抢救工作的推进，病人的血流动力学状态和凝血功能的改善，麻醉师在手术结束时改用实验室指导的策略（详见目标部分）。
体温（Temperature）：入院时的体温是34.8℃，由耳膜温度计测量，随后每30分钟测量一次。两台快速输液器在病人到达前已经准备好，作为入院前检查清单的一部分，在41.5℃下输注血液制品。在初级和二级评估之后，在手术室转移之前，使用了强制暖风装置。对患者进行插管，在其头部周围铺设保暖毛毯，并使用热量和水分交换过滤器以减少热量的进一步流失。
终止（Termination）:在手术室里，以控制损伤的方式进行了从腹腔抽出2L血液、脾脏切除、肝脏止血、血管造影与栓塞以及骨盆外固定。在这些程序结束时，患者的血流动力学状态和凝血功能已大大改善，促使麻醉师在转入重症监护室之前取消了MHP。
总结
一个精心设计的MHP对于治疗受伤和出血的病人是至关重要的。本文提出应用结构化的方法，用MHP的7T来指导这一复杂的过程。成功的复苏需要一个高绩效的团队，遵循基于证据的衡量标准。在机构层面，每个MHP都需要审查，以促进成功的领域和改进的机会。我们相信7T的MHP方法是实际的、可行的，并且可以在所有ED的规模和情况下定制。优化的MHP策略将不可避免地改善出血性创伤患者的结果，并减少临床团队的认知负担。临床要点
[*]为了帮助决定启动MHP，RABT评分或临界管理阈值（>3单位/小时）是有用的。
[*]当怀疑创伤病人出血时，应在3小时内给予2gTXA，最好是在受伤后<1小时内。
[*]病人到达后，体温测量是必不可少的。
[*]给予3个单位的红细胞后，开始给予FFP以达到2：1的比例 (RBC: FFP)。
来源：Massive Hemorrhage Protocol ：A Practical Approach to the Bleeding Trauma PatientEmerg Med Clin N Am 41 (2023) 51–69https://doi.org/10.1016/j.emc.2022.09.010
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