专家指南 | 如何快速识别最常忽视的食管内插管
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-12-11 13:38 编辑以下文章来源于麻醉心视界，作者麻醉心视界
未识别或未检测到的食管插管被广泛使用但未定义，2022年国际气道协会的共识指南将未识别的食管插管定义为气管导管意外放置或移入食管，未及时识别和处理。该指南目的旨在提供一致的方法来预防未被识别的食管插管的发生和危害，可供所有气道管理从业者使用。
01未识别的食管插管发生及危害
食管插管比许多临床医生所认为的更为普遍。在最近一项关于危重病人紧急插管的国际研究中，其发生率为1/18，但在择期手术中发生率可能较低。食管插管发生在直接插管和具有挑战性的插管之后，无论是由经验丰富还是缺乏经验的气道从业者都有可能发生。即使能及时发现，食管插管与严重低氧血症、肺误吸、心脏骤停的发生率增加有关，并且也与胃或食管破裂有关。未能识别食管插管是气道管理中不太常见的并发症，但会迅速导致不可逆的脑损伤或因低氧血症而死亡。不管经验多么丰富的医生都不能免除。病例通常涉及经验丰富的气道从业者，包括在手术麻醉的气道管理期间和为其他适应症进行的气道管理 。
近年来不少研究报道。在皇家麻醉师学院和困难气道协会的第四次国家审计项目 (NAP4) 中，报告了 9 例未被识别的食管插管，其中3 例在手术麻醉期间，4 例在重症监护病房 (ICU) 和2个在急诊室。在九名患者中，6人死亡，1名脑损伤。根据NAP4中的数据，导致严重伤害的未被识别的食管插管发生在大约百万分之一的麻醉气管插管中，ICU 中每15,000 例中有 1 例，急诊室中每 10,000 例中有 1 例。然而，这些估计容易出现重大的统计和临床不确定性。在 2017-2018 年发生 2 例因食管插管未被识别而死亡后，英国皇家麻醉师学院和困难气道学会倡导‘NoTrace=WrongPlace’的口号并在国际上传播，但食管插管导致的死亡仍会被报道。
02未被识别的食管插管的原因
预防未识别的食管插管危害包括：减少食管插管的发生，发生食管插管时及时识别，有效管理食管插管。尚未研究潜在病因对发生和识别的影响程度，但很可能是多种因素共同作用（表 1）。技术问题可能会干扰食管插管的诊断，但其他因素通常会导致未能将其视为一种可能性或未能及时采取行动。
在未被识别的食管插管的报告中，经常出现感知、认知和团队互动功能的错误。这些通常与临床环境或系统设计中的潜在缺陷有关 。各种认知偏差导致无法识别食管插管，甚至可能误导最熟练的临床医生。确认偏倚涉及对支持预期或理想诊断的信息进行优先排序（例如，尽管二氧化碳图和低氧血症仍依赖呼吸音的听诊），或固定在一个问题上而不愿考虑其他诊断（例如，错误地认为呼出的二氧化碳不足一定是由于严重的支气管痉挛或心脏骤停）。
一些气道管理从业者，由于不确定它是在气管还是食道中而不愿移除管子。气道管理期间的决策也受到过去经验的强烈影响，这可能导致从业者在解决问题时将不常遇到的事件作为选项优先考虑。如果医生发现没有呼出的二氧化碳最常见（或完全）由食管插管以外的原因解释，可能会习惯性地怀疑这一诊断。矛盾的是，这可能使最有经验的从业者特别容易不愿意接受他们已经对食道进行了插管，尤其是当再加上诸如“声门类似”之类的感知错误时，这可能会使他们相信管子在气管中（图 1） 由于用力喉镜检查导致食管开口侧面变白，可能会被误认为是声门（上图）。有经验的从业者仔细观察应该能够区分食管和声门开口。然而，当插管具有挑战性时或者高度紧张情况下，混淆可能更容易发生。
03识别食管插管
观察管的位置插管后，应在撤回喉镜之前评估在声带之间和杓状软骨前部看到管。
呼出二氧化碳监测在气道管理过程中监测呼出二氧化碳最有价值。监测呼出二氧化碳和脉搏血氧饱和度的设备应在进行气道管理的所有地点可用，并应用于气道管理的所有阶段。这适用于院前环境、急诊科、ICU、PACU和实施麻醉的场所（手术室内外）或可能进行意外紧急插管的成人和儿童(病房心脏骤停）。机构应确保及时使用这些监测器以应对意外的紧急气道管理事件。在目前无法进行二氧化碳监测的环境中，每当出现潜在的食管插管问题时，气道从业者应继续遵守本指南的其他原则。
建议使用连续波形二氧化碳图监测呼出的二氧化碳。如果这不可用，则可以使用不带波形显示的连续二氧化碳测定。比色法呼出二氧化碳检测可用于连续电子二氧化碳测量不可行但不提倡的情况，因为它不太准确 。在麻醉实践之外，波形二氧化碳图在新生儿中的作用存在争议，需要进一步研究和达成共识。在诱导之前，应确认二氧化碳检测装置的功能。当使用面罩时，应在预氧合期间开始监测，以便将检查其功能的机会嵌入到日常实践中。
持续呼出的二氧化碳持续呼出的二氧化碳应用于确认肺泡通过后的肺泡通气气管导管 。这适用于患者不管是在清醒时还是在无意识时插管，包括使用可弯曲支气管镜进行气管插管时。虽然食管插管通常与监测不到任何二氧化碳（即“无踪迹”）有关，但许多致命病例涉及对二氧化碳监测错误、不足或严重异常的混淆 。因此，该指南为持续呼出的二氧化碳提供了明确的标准，如果不满足该标准，则授权团队启动下面概述的行动。验证持续呼出的二氧化碳的存在需要满足以下所有标准（图 2）
不能满足这些标准并不排除气管放置，但表明食管插管的风险高。因此需要积极排除食管插管 。尽管在某些情况下尽管进行了食管插管也可能检测到呼出的二氧化碳（表 2 ），但即使是这些假阳性通常也不会导致持续的呼出二氧化碳。在极少数情况下，尽管导管错位（例如气管食管瘘管或儿童高位食管插管且导管未加套囊），但仍可能满足前三个标准。因此，对于持续呼气的标准二氧化碳要满足，二氧化碳读数也必须符合临床情况。
心脏骤停和支气管痉挛作为混淆因素对于有自主心输出量的患者，气管插管后呼出的二氧化碳分压极不可能低于 1 kPa (7.5 mmHg)。虽然二氧化碳水平在接受胸外按压的心脏骤停患者中可能会减弱，但低于 1 kPa (7.5 mmHg) 的水平通常反映出导管放置不正确或复苏结果很差的可能性很高。对低于 1 kPa (7.5 mmHg) 的峰值二氧化碳振幅的第一反应应该是检查是否存在自主心输出量，如果不存在，则开始高质量的胸外按压。如果在这些干预措施之后振幅仍然低于该阈值，则应认为未达到持续呼出二氧化碳的标准。在存在高质量胸外按压的情况下，心脏骤停不能被认为是无法满足持续呼出二氧化碳标准的原因，当然也不能解释“扁平痕迹”。相反，如果未能满足与心脏骤停相关的持续呼出二氧化碳的标准，则应排除食管插管作为其原因。
严重的支气管痉挛（包括在过敏反应期间）已被传闻描述为呼出二氧化碳不足的原因，并且在未被识别的食管插管的情况下通常被认为是持续呼出二氧化碳不足的推定替代原因 。在这种情况下，导致了严重的患者发病率或死亡 。然而，在气道压力充足且呼气时间延长的情况下，支气管痉挛极不可能导致无法满足持续呼出二氧化碳的标准。如果怀疑支气管痉挛，则应确保通气时有足够的吸气压力和呼气时间。如果未获得持续呼出的二氧化碳，则不应认为是支气管痉挛的原因，必须排除食管插管。
持续呼出的二氧化碳只能证实肺泡通气在那个时间点发生，因此在患者气管插管的整个期间都需要保持警惕，包括持续监测二氧化碳 。导管可能会从气管中移出，特别是在儿童或胸部按压期间 。如果二氧化碳图波形形态发生显著变化、患者位置改变、气管导管移动、气道压力突然变化、氧饱和度下降或存在任何其他情况，则应重新确认持续呼出的二氧化碳正在进行的肺泡通气可能会受
观察血氧饱和度在评估持续呼出的二氧化碳的同时，应使用脉搏血氧饱和度评估相对于插管前的氧饱和度是否充足。脉搏血氧仪不能用于排除食管插管，但早期识别去饱和可能有助于其诊断。保持正常的氧饱和度，特别是在有效预充氧后，可能会产生误导，并且在未检测到持续呼出的二氧化碳时不应影响决策制定。极少数情况下，尽管进行了食管插管，但其他原因（表 3）也可能导致氧饱和度至少部分保持不变 。
二氧化碳检测和脉搏血氧仪的结合使用可能有助于及早识别和解决导致未能满足持续呼出二氧化碳标准的问题。置管后氧饱和度下降或氧饱和度不足应该是重新评估置管位置是否正确的指征。虽然患者可能因其他原因出现低氧血症，但置管后氧饱和度下降，以及无法检测到持续呼出的二氧化碳，进一步支持食管插管的诊断。
气管导管通过后持续呼出二氧化碳可排除食管插管，但不能确认气管放置是否正确，因为导管可能仍位于支气管内或声带上方。如果尽管检测到持续呼出的二氧化碳，但氧饱和度仍然很低，则应考虑这一点。
对持续呼出的CO2和SPO2进行口头核查在导管通过后，气道操作员和助手应各自独立评估是否存在持续呼出的二氧化碳和足够的氧饱和度，然后口头描述这些检查的结果 。
拔出气管导管如果未达到持续呼出二氧化碳的标准或氧饱和度不足，则需要紧急干预以解决此问题。图 3 列出了一种方法，概述了在气管插管通过后未能满足持续呼出二氧化碳标准的推荐方法。
如果没有明显的、可立即补救的原因（例如，二氧化碳检测装置调零/断开连接、系统泄漏等），对未能达到持续呼出二氧化碳标准的默认响应应该是移除管子并尝试通过面罩或声门上气道进行 100% 氧气肺通气 。这甚至适用于气管插管看似顺利且气道操作员对气管放置有信心的情况 。要问的关键问题是“移除管子是否危险？”。当不符合持续呼出二氧化碳的标准时，拔管是排除食管插管的最快速和最明确的方法。虽然还有其他常见原因导致未能达到持续呼出二氧化碳的标准（表 4），但未被识别的食管插管会造成灾难性后果。此外，尽管放置了气管仍无法满足持续呼出二氧化碳标准的许多原因仍然表明肺泡通气不足（例如，管道阻塞、管道远端阻塞），因此移除管道不太可能造成伤害（图 2）。因此，应该根据不充分的痕迹反映食管插管的假设采取行动，除非这样做比不这样做会带来更高的风险。
拔管被认为是危险的，必须有合理的依据相信管在气管中，尽管不符合持续呼出二氧化碳的标准，并且如果拔掉它可能会造成严重伤害。推迟拔管的潜在原因包括吸入风险高或对使用面罩或声门上气道快速可靠地为肺部通气的能力缺乏信心。氧饱和度下降或氧饱和度不足进一步支持食管插管的可能性，使得移除管子的论点更有说服力，心脏骤停也是如此。
重新插管前尝试通气
只有在使用面罩或声门上气道评估存在持续呼出的二氧化碳后，才应尝试重新插管。重新插管前对肺部进行通气可能会提供重要信息，从而提高对情况的认识。使用面罩或声门上气道检测持续呼出的二氧化碳可确认导管存在问题（食道插管、导管阻塞或导管周围泄漏）。它还强调，如果在更换气管导管时不符合持续呼出二氧化碳的标准，则必须再次将其移除。面罩或声门上气道的成功也减少了时间压力，减轻了压力。这提供了一个机会，可以在需要时恢复氧饱和度，重新充氧功能残气量，评估之前未检测到持续呼出的二氧化碳的原因，并在重新插管之前优化插管条件。如果通过面罩或声门上气道进行肺通气最初不成功，则应根据情况使用面罩、声门上气道、气管插管或颈前入路中的一种或多种优化尝试实施气道救援。如果无法获得绝对可靠的测试，要防止食管插管造成严重伤害或死亡，就需要采取保守的方法，即接受移除一些正确放置的管子。如果遵守上述建议，这不太可能造成伤害。
总结 预防未识别的食管插管危害包括：减少食管插管的发生，发生食管插管时及时识别，有效管理食管插管。以上仅是对未识别食管插管病因及识别进行阐述，下期将对预防及措施进行详细讲解。
文献来源：Chrimes N,Higgs A,Hagberg C A,et al.Preventing unrecognised oesophageal intubation: a consensus guideline from the Project for Universal Management of Airways and international airway societies.ANAESTHESIA.2022;77 (12)：1395-1415.声明：本文部分图片来源于网络版权归属原图作者，文章仅用于学术交流，若侵犯了您的合法权益，请及时与我们联系，我们将及时更正、删除。联系微信号：mazuixinshijie
编译 | 赵博审核 | 钟巍
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