神经监测篇丨如何做好颈动脉内膜剥脱术的麻醉？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-12-18 14:44 编辑以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学全身麻醉下行颈动脉内膜剥脱（CEA）手术期间，有多种技术可以监测和发现颈动脉钳闭或栓塞现象引起的脑灌注减少。
2013年的一篇meta分析纳入了29项针对清醒患者的研究，以评估各种监测技术检测脑缺血的能力，如EEG、体感诱发电位(SSEP)监测、颈动脉残端压力测量、经颅多普勒(TCD)和脑血氧测定；研究将清醒患者的临床神经系统评估作为理想对照。该分析显示，EEG或TCD指标阳性加残端压力结果偏低最有可能预示着脑缺血。
01EEG监测
连续EEG是全身麻醉下行CEA时最常用的神经监测技术。麻醉药可能会影响EEG，所以应在麻醉诱导前开始监测。进行颈动脉操作之前，可获得全身麻醉下的新基线EEG。随后由训练有素的神经监测人员持续评估经多通道EEG头皮电极获得的波形。麻醉科医师应与神经监测团队密切沟通，以尽量减少麻醉对患者神经监测目标的干扰。
CEA期间与缺血相关的EEG改变分为轻度、中度和重度(即广泛或偏侧分布的波幅下降＞50%)。重度EEG改变表明需要安全升高体循环血压和/或由外科医生插入转流管。
EEG监测的局限性包括无法监测皮质下结构、难以解读和敏感性有限。这在采用处理后EEG(如脑电双谱指数，bispectral index, BIS)而非原始EEG数据时特别明显，因为只监测额叶皮质，很难发现脑缺血。
02SEEP监测
有研究在CEA期间评估过SSEP监测，但尚不明确其监测脑缺血的敏感性。
03脑灌注监测
颈动脉残端压力
在全身麻醉下行CEA期间，颈内动脉残端压力在脑灌注评估中的应用较过去有所减少。值得注意的是，每次测定只能获得单次压力值，无法连续监测压力。
经颅多普勒(TCD)
可用专门的TCD监测技术检测和量化栓子，研究显示TCD检出较大栓塞负荷与CEA后的脑卒中风险增加有关。此外，栓塞过程中出现的瞬时音频反馈还可指导颈动脉的手术操作。
尽管TCD监测也可以测量CEA期间大脑中动脉的血流速度，但并无资料显示其能改善患者结局。TCD监测脑缺血的敏感性和特异性都很低，因为血流速度的变化可能反映的是动脉直径改变，而不是实际血流变化。
在CEA期间使用TCD监测还有一个缺点，即探头的位置可能会干扰外科医生的颈部操作和麻醉科医师的气道操作。
04脑血氧监测
脑血氧测定采用近红外光谱，通过贴在前额的附着垫来检测局部脑氧饱和度(rSO2)。
一项研究通过466例接受CEA的患者显示，在临时钳闭颈动脉期间，rSO2较基线下降至少20%预测了7例患者的围术期脑卒中事件，敏感性和特异性分别为86%和57%。
在该研究中，麻醉诱导前的基线rSO2绝对值≤50%也预示着CEA后的脑卒中，敏感性和特异性分别为91%和67%。
但尚不明确应在rSO2降低到什么水平时行颈动脉转流或其他干预措施。该检测的其他局限性包括：额叶皮质区域的采样窗较小导致敏感性差，基线读数存在较大的个体差异和患者间差异，有很多因素都可导致rSO2下降，如全身和局部血流动力学、血氧输送和组织代谢。
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