新冠感染和择期手术的麻醉以及时间安排：当前的一些证据
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-12-22 00:33 编辑以下文章来源于茅泳涛博士，作者茅泳涛
往期精彩：知识更新 | 新冠病毒感染后的择期手术最佳时机是何时？该如何进行风险评估？
前言：当前处于奥密克戎的大流行期间，对于外科手术的时间选择，3年来，已经有国外的同行进行了深入的研究，这些研究居于严格的证据，也居于一些痛苦的教训，因此，值得我们去学习，去思考！
概要：
[*]澳大利亚皇家外科医学院建议以及英国皇家外科医学院和皇家麻醉学院 的联合共识声明指出，非紧急计划手术应在 COVID-19 后推迟七周，除非延迟手术的风险（例如疾病进展或临床优先级）超过了这些风险。
[*]澳大利亚和新西兰麻醉学院的建议指出，非紧急的择期大手术应至少推迟八周。
[*]美国麻醉医师协会(ASA) 发布 了一份专家共识声明， 该声明基于根据症状和疾病严重程度进行的 风险分层，提出了 COVID-19 后手术时机 建议。该声明建议 从 COVID-19 恢复后择期手术的时间使用 基于症状和严重程度的类别， 建议从 COVID-19 诊断时间延迟到手术时间：
[*]无症状患者轻微的非呼吸道症状需要 4 周
[*]不需要住院治疗的有症状患者（如咳嗽、呼吸困难）需要六周
[*]对于患有糖尿病、免疫功能低下或住院的有症状患者，需要 8 到 10 周
[*]因 COVID-19 感染而被送入重症监护病房的患者需要12周的时间 。
一、UpToDate （最后更新：2022-11-15）
文章下载：https://www.jianguoyun.com/p/DWJGpLgQy6vzBRivse8EIAA术前评估• 筛查–术前评估应包括：COVID-19状态未知的患者接受COVID-19筛查、基于风险的检测，所有患者接受COVID-19相关风险评估。• 手术风险和手术时机–在COVID-19患者中以及发生无并发症疾病后7或8周，围术期并发症和死亡的风险可能升高。对于有COVID-19症状、疑似COVID-19或感染过COVID-19且可能仍有传染性的患者，不应进行择期手术。对于感染过COVID-19的患者，评估围术期风险时应考虑现有症状和初始疾病的严重程度。● 麻醉技术的选择–应根据患者因素和拟行手术选择麻醉技术。COVID-19并不是区域麻醉的禁忌症，但许多COVID-19患者都会接受抗凝治疗，这可能影响椎管内麻醉或深部外周神经阻滞的使用时机或决定。● 气道管理• 病毒传播的风险–由于靠近或接触患者的气道分泌物，气管管理和拔管可能增加COVID-19的传播风险，尤其是患者咳嗽时。有人质疑气道管理操作本身是否会产生高水平的呼吸道气溶胶。• 诱导和插管- 如果不存在气道管理困难的预测因素，可采用快速顺序诱导 插管(RSII)。- 气管插管的目标为一次就成功快速开放气道，以及减少或避免呼吸道分泌物形成气溶胶。插管期间的关键点见上文。- 困难气道管理的基本原则也适用于COVID-19患者。但纤支镜清醒插管会增加咳嗽风险，应尽量避免。- 在手术室外进行气管插管时的考虑因素总结在下表。
• 拔管–目标为顺利拔管且不引起咳嗽。拔出气管导管且不再需要面罩通气后，应为患者佩戴外科口罩。● 感染控制• 个人防护装备(PPE)–对于接受气道管理或产气溶胶操作的确诊或疑似COVID-19患者，参与诊治的医生应穿戴可防护接触、气溶胶和空气传播的PPE，下图：
- 使用N95口罩或其他防护级别较高的呼吸器，如动力送风过滤式呼吸器(PAPR)- 护目用具，如护目镜、覆盖面前部和侧面的面罩或全面部PAPR- 手套(插管时戴双层手套)- 防水隔离衣- 一次性“头发帽”和“胡须罩”
对于不产生气溶胶的操作，防护级别应尽量与产生气溶胶的操作相同。没有N95口罩、更高级别呼吸器和PAPR的情况下，有时也可使用外科口罩。• 设备保护–在呼吸回路中、气管导管(ETT)连接处以及呼吸回路的呼气端与麻醉机连接处，应安装高质量病毒过滤器，以防病毒污染麻醉机和其他设备(图 5)。应在过滤器的麻醉机端连接气体采样管，而另一端连接ETT。
二、SARS-CoV-2感染后择期手术的时间和风险评估：更新 (2022年2月22日）
麻醉协会、围手术期护理中心、外科专业协会联合会、皇家麻醉师学院、英格兰皇家外科医学院的多学科共识文章下载：https://www.jianguoyun.com/p/DSVnXekQy6vzBRixse8EIAA
[*]目前还没有SARS-CoV-2疫苗接种后对于奥密克戎感染的围手术期结果的证据。因此，以前的建议是，在可能的情况下，患者应避免在感染SARS-CoV-2后的7周内进行择期手术，除非这样做的好处超过等待的风险。我们建议对计划在SARS-CoV-2感染后7周内进行择期手术的患者进行个性化的风险评估。
[*]手术患者应在术前接种COVID-19疫苗，尽可能接种三剂，最后一剂至少在术前2周接种。确认和优化疫苗接种状况应尽快采取行动，可以在初级保健转诊前或在手术决策时进行。
[*]目前旨在减少患者在围手术期感染SARS-CoV-2的风险的措施应该继续执行，而且鉴于奥密克戎的传播性增加，在有证据支持的情况下，应该加强这些措施（如呼吸道防护设备）。
[*]如果患者在计划手术日期的7周内检测出SARS-CoV-2感染阳性，应要求患者通知手术团队。从这里开始，围手术期团队和病人之间应该就推迟手术的风险和好处进行对话
[*]在诊断出SARS-CoV-2感染后的10天内不应该进行择期手术，主要是因为病人可能具有传染性，这对手术途径、工作人员和其他病人来说是一种风险。
[*]无症状的SARS-CoV-2感染与之前的变异体在感染后的整个6周内死亡风险增加了3倍。鉴于缺乏围手术期奥密克戎感染的证据，无症状或轻微症状的感染不会增加风险的假设目前是没有根据的。
[*]如果在诊断出SARS-CoV-2感染后7周内考虑进行择期手术，我们建议与患者进行多学科讨论，并记录风险和益处。所有病人都应该使用有效的风险评分来计算他们的死亡风险（和并发症，如有可能）。基于患者因素（年龄；合并症状况）；SARS-CoV-2感染（时间；初始感染的严重程度；持续的症状）；以及手术因素（临床优先级；疾病进展的风险；手术的复杂性）的风险修饰因素，然后可以帮助估计在感染后7周内进行手术会如何改变基本风险应告知患者，在7周内进行手术的决定将是务实的，而不是基于证据的。
[*]有持续症状的患者和中度至重度COVID-19的患者（例如那些住院的患者）仍然可能有更大的发病和死亡风险，即使在7周后。因此，应考虑将手术推迟到这一时间点之后，并平衡这一风险和与这种推迟相关的任何风险。
[*]对于近期或围手术期感染SARS-CoV-2的患者，应考虑避免全身麻醉，而采用局部或区域麻醉技术。
[*]我们不单单强调时机，而是强调时机、评估基线和增加的风险，以及共同决策。
[*]所有等待手术的病人都应该解决可改变的风险因素，如通过术前锻炼、营养优化和戒烟。
三、美国麻醉协会和美国麻醉病人安全基金会对于新冠感染后择期手术以及麻醉的联合声明（2022年2月22日更新）全文下载：https://www.jianguoyun.com/p/DSwqo28Qy6vzBRi0se8EIAA
[*]感染SARS-CoV-2后，应推迟7周进行择期手术。 未接种疫苗 手术时无症状的患者，应推迟7周进行手术。
[*]证据不足，无法对接种COVID疫苗后的感染者提出建议。 尽管有证据表明，一般来说，接种疫苗可以减少感染后的发病率，但接种疫苗对感染和手术/操作之间的适当时间长度的影响尚不清楚。
[*]手术的任何延误都需要与个别病人的时间敏感需求进行权衡。
[*]如果认为有必要在风险可能增加的时期进行手术，那么这些潜在的风险应该包括在知情同意书中，并与病人共同决策。
[*]如果病人有不排除肺部症状的持续症状，应考虑延长上述延迟。
[*]任何继续进行手术的决定都应考虑。
[*]最初感染的严重程度
[*]持续症状的潜在风险
[*]合并症和虚弱状态
[*]手术的复杂性
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对接受麻醉和手术的病人的疫苗接种建议
○ 新冠疫苗接种和手术之间应该等待多久时间
● 择期手术建议至少等待14天
一般疫苗（如肺炎球菌疫苗）需要1~2周才能产生足够的抗体。因此，建议等待2
周后再进行免疫抑制治疗。由于新冠疫苗也需要类似的时间来产生足够的抗体，我们认为可能导致免疫抑制的手术治疗至少应推迟 14 天。
● 即使是择期手术，也可以在接种后第3天（48小时后）进行手术
与灭活疫苗一样，如果接种疫苗后经过48小时就可以接受手术。
如果患者希望进行早期的手术治疗，可以以这段时间为基准考虑手术治疗。但应向患者说明：①接种疫苗引起的发热等症状减轻是前提，②由于手术创伤，接种疫苗产生的抗体可能减少。
● 即使在接种疫苗后，基本的感染控制措施也很重要
如果可能的话，在接种两剂或更多剂量的疫苗后两周安排手术。
保持基本的感染控制措施，如戴口罩和洗手。
○ 新冠感染和手术之间应该等待多久时间
● 择期手术在确认感染后推迟7周（低推荐度）
在新型冠状病毒大流行的早期，一项全球性的队列研究推荐了这一时期，因为7周后观察到术后并发症和死亡率明显减少。但这项研究是在重症发病率高的德尔塔流行期间进行的，而且大多数病人没有接种疫苗。因此它不适用于目前日本的高疫苗接种率和低重症率的Omicron菌株时期。
● 在择期手术和准急诊手术中，自全身症状改善起经过足够长的时间后才进行手术
轻度至中度疾病患者最好在发病后等待 4 周。
需要重症监护的患者最好间隔 12 周。
推迟手术时期应根据手术的侵入性、病人情况和新冠病毒感染性进行综合判断。
● 对于紧急手术，如剖腹产，考虑到风险和收益，可以不予考虑上述所有推迟手术时期
在危及生命的情况下，如紧急剖腹产、主动脉瘤夹层、脑出血或腹膜炎，手术治疗是拯救病人和胎儿的唯一选择时，应优先考虑外科治疗，而不考虑新冠病毒的感染时期。医务人员必须采取全面的感染控制措施。
○ 手术和新冠疫苗接种之间应该等待多久时间
● 如果术后过程良好，建议等待 2 周
考虑疫苗副作用的体力恢复期。
由于引起免疫抑制的治疗（包括手术治疗）导致免疫功能恢复需要 1 至 2 周，因此建议在手术后 2 周或更长时间进行疫苗接种，以期有效产生抗体。
风险写到【知情同意书】里好！ 大部分阳性患者择期手术都做。 我们医院麻醉机没有病毒过滤器也没有消毒机，全麻新冠病人只能污染麻醉机了！{:9004:} 确实手术对新冠病人还是有很大打击 阳了以后，急诊阑尾，肠梗阻之类的。这样的手术也不能推迟，大家这方面需要注意什么？ 新冠感染期间停止全身麻醉手术，症状痊愈之后至少两周可以考虑择期手术……
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