心血管相关药物篇 | 术前用药停还是不停，原因又是为何？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-12-22 00:40 编辑以下文章来源于梧桐医学 ，作者梧桐医学编辑组
往期精彩内容：
专家共识 | 术前停药必须掌握的知识
专家共识 | 必须掌握术前停药知识（二)
图片来源 | 图虫创意
作为一名麻醉医生，在手术前我们都要对患者进行访视，并详细的询问患者近期所服用的药物，如果患者的某些药物没有及时停止使用，可能会暂缓或取消手术。
在所有药物里面，心血管系统的药物是最常见的，也是麻醉医生比较关注的。那手术前那些该停呢？每种药物要停多久？又为什么停呢？今天就来做个简单总结，一目了然。
01α受体阻滞剂
代表药物：酚妥拉明、酚苄明、哌唑嗪
停药处理：无需术前停药，可应用至手术当天早晨
相关解释：α受体阻滞剂针对外周血管系统，抑制平滑肌细胞中儿茶酚胺的摄取，导致血管扩张，从而降低血压。这些药物通常与体位性低血压有关。因此，患者应在手术前保持其正常容量，而无需停药。
02ACEI类及ARB类
代表药物：（ACEI）卡托普利、贝那普利等；（ARB）缬沙坦、厄贝沙坦等
停药处理：1）全麻：手术当日早晨停药
2）无痛胃镜、无痛人流、神经阻滞等监护性麻醉：可使用至手术当日早晨
相关解释：ACEI类药物主要作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可抑制循环及局部组织中血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ的转化，使血液及组织中血管紧张素Ⅱ量减少，从而导致小动脉的血管扩张，由于外周血管阻力的降低而降低血压。
同时也减少血管紧张素Ⅱ引起的醛固酮释放，减轻水钠潴留，降低血压。另外还能减少缓激肽（直接舒张血管）的降解，引起血压下降。ARB类药物为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以有效地抑制血管紧张素Ⅱ的作用受体从而降低血压。
由于麻醉过程中交感神经系统被抑制，全麻手术当天继续使用ACEI或ARB可导致术中低血压，此外术后急性肾损伤（AKI）、主要的心脏或脑血管不良事件以及住院时间延长发生率也明显升高。因此，对于全麻患者手术当日早晨需及时停药。
03ARNI类
代表药物：沙库巴曲缬沙坦
停药处理：手术当日早晨停药
相关解释：ARNI类是脑啡肽酶抑制剂和血管紧张素II受体阻断剂组合药物，可阻止肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活的有害影响，同时提高可能有益的内源性血管活性多肽(特别是利钠多肽)的浓度。
因该药可致血管水肿，而血管水肿伴随喉头水肿在麻醉时可能危及生命，此外该药还可导致低血压、高钾血症、肾功能损害，因此禁忌与ACEI/ARB类药物联用，慎用保钾利尿剂及非甾体抗炎药物(NSAIDs)，手术当日早晨停药。
04β受体阻滞剂
代表药物：美托洛尔、比索洛尔等
停药处理：无需术前停药，手术当日上午继续服用
相关解释：β受体阻滞剂通过抑制儿茶酚胺与β受体的结合而发挥作用。然而，它们对β1受体(主要存在于心肌组织)和β2受体(位于外周，具有血管扩张作用和其他药理特性)的亲和力和选择性程度不同，但所有的β受体阻滞剂都会抑制心脏变时性和变力性作用，导致氧需量降低。
在围手术期突然停用β受体阻滞剂会出现撤药综合征，并可伴随高肾上腺素能状态，从而增加心肌耗氧量导致心血管事件和死亡率升高，因此手术当日无需停药。
但需要注意的是：β受体阻滞剂引起的低血压和心动过缓效应在术中可与麻醉药物对心血管系统的抑制产生叠加效应，因此需要注意术中维持血压和心率的稳定。
05钙离子通道阻滞剂（CCB）
代表药物：维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平等
停药处理：无需停药，手术当日上午可继续应用
相关解释：钙通道阻断剂与存在于心房和房室结、心肌细胞和血管平滑肌上的L型钙通道结合，阻止钙离子内流进入细胞，降低胞质内钙离子浓度，降低外周血管的阻力使血压下降。
对有快速心室反应的心房颤动患者，有时除了使用β受体阻滞剂外，还使用非二氢吡啶类CCB进行治疗。这种联合治疗可抑制心电活动，并增强单独使用β受体阻滞剂的负性肌力和促时性作用，如果在手术当天早上继续使用这两种药物，应非常注意。
此外，突然停药会导致冠状动脉血管重建的病人出现严重的血管痉挛，危及生命，因此CCB类无需停药，手术当日上午可继续应用。
06中枢性抗交感神经药物
代表药物：可乐定
停药处理：无需停药，手术当日上午可继续应用
相关解释：中枢性抗交感神经药物通过作用于α2肾上腺受体减少脑干的交感神经活动，突然停用中枢作用的抗交感神经药物可诱发心动过速和反跳性高血压，因此不建议在围手术期停用。但需要注意的是当可乐定与右美托咪定等其他抗交感神经药物一起使用时，可引起明显的房室传导阻滞。
07直接作用的血管扩张剂
代表药物：肼苯哒嗪，二氮嗪及硝普钠等
停药处理：无需停药，手术当日上午可继续应用
相关解释：直接作用的血管扩张剂可以扩张动脉血管，从而降低外周阻力，但对静脉循环没有扩张作用。这导致了反射性的静脉收缩和增加静脉回流到心脏，并有反射性的正性肌力和促时性作用。不良反应包括心动过速和液体潴留（由于血管扩张）。因此，这些药物通常与交感神经抑制剂和利尿剂联合使用。
但目前还没有数据可以指导围手术期直接使用血管扩张剂的管理，与其他降压药类似，这些药物应在术前继续使用。
08钾通道开放剂
代表药物：米诺地尔
停药处理：无需停药，手术当日上午可继续应用
相关解释：这类药物能直接松弛血管平滑肌，有强大的小动脉扩张作用，使外周阻力下降，从而引起血压下降，而对容量血管无影响，故能促进静脉回流。目前认为该类药物围术期无需停药，手术当日上午可继续应用。
09利尿剂
代表药物：呋塞米、螺内酯、氢氯噻嗪等
停药处理：手术当日上午应停用袢利尿剂，可继续服用噻嗪类和保钾利尿剂。
相关解释：围手术期继续使用利尿剂的生理问题包括低血容量、电解质异常（袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的低钾血症和保钾利尿剂的高钾血症），以及术后AKI的风险。因此对于服用保钾利尿剂的患者中应考虑对其进行术前电解质评估，手术当日可继续服用。对于使用袢利尿剂的患者，需要评估术前的液体状态，在手术当日上午停用袢利尿剂。
10内皮素受体拮抗剂
代表药物：波生坦、安立生坦等
停药处理：无需停药，手术当日上午可继续应用
相关解释：内皮素受体拮抗剂主要用于治疗肺动脉高压，它与内皮素受体结合并阻止其激活，从而产生血管扩张的作用。内皮素受体拮抗剂经常与磷酸二酯酶-5抑制剂（西地那非和他达拉非）共同使用，在使用其他的血管扩张剂（特别是硝酸盐类）时需要格外小心。
此外，波生坦可能会降低镇痛剂（如羟考酮和氢可酮）的效果以及华法林的抗凝血作用。目前没有详细数据可为这些药物的围手术期管理提供参考，一般建议在术前继续使用这些药物。
11强心苷类药物
代表药物：地高辛等
停药处理：无需停药，手术当日上午可继续应用
相关解释：地高辛的毒性在老年患者中更为普遍，低钾血症、低镁血症、高钙血症和低氧血症的患者发生心律失常的风险会增加。
此外地高辛也有重要的药物相互作用，增加洋地黄毒性和完全性心脏阻滞的风险，涉及的药物包括红霉素、阿奇霉素和克拉霉素、CCB类（维拉帕米、地尔硫卓和硝苯地平）、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、甲氧氯普胺和三甲双胍等。因此术前评估肾功能和血清电解质很重要。
但是有证据表明如果术前停用地高辛，术后发生室上性心律失常或心衰加重的风险较高。因此在手术当天早上应继续使用强心剂。
12硝酸酯类
代表药物：硝酸甘油、硝苯地平等
停药处理：无需停药，手术当日清晨可继续应用
相关解释：硝酸酯类通过在组织内释放或形成NO，模仿内源性一氧化氮（NO）的作用，从而导致血管扩张。它们的主要作用方式是静脉扩张，导致前负荷下降，对后负荷的影响较小。目前，支持手术当日继续应用硝酸酯类药物的研究证据有限，故术前无需停药，手术当日清晨可继续应用。
13磷酸二酯酶-5抑制剂
代表药物：西地那非、伐地那非和他达拉非等
停药处理：若用于肺动脉高压，应在手术当天早上继续使用，若用于勃起功能障碍，至少应在手术前24小时停用
相关解释：磷酸二酯酶-5抑制剂是一类能够选择性地抑制磷酸二酯酶活性的药物,主要有正性肌力作用、扩张血管作用。其与许多血管扩张剂药物有协同作用，可有低血压和前部缺血性视神经病变的风险。
但用此类药物术前持续进行肺动脉高压治疗具有巨大益处，因此应在手术当天早上继续使用。相反，当用于勃起功能障碍时，由于此类药物半衰期较长，因此应在手术前24小时停用，以减少对血压的影响。
14抗心律失常药物
代表药物：地高辛、奎尼丁、胺碘酮等
停药处理：无需停药，手术当日清晨可继续应用
相关解释：术前突然停用抗心律失常药物时有心律失常复发的风险，术后应在可行的情况下尽快重新使用这些药物。
15肾素抑制剂
代表药物：阿利吉仑
停药处理：在手术当日上午停用
相关解释：肾素抑制剂抗高血压的作用来自于对肾素的抑制，其不良反应发生率较低，主要包括血管水肿和咳嗽；但当与利尿剂或ARB联合应用时，或存在高血钾风险，尤其是在糖尿病患者中，应当密切监测。
当存在容量不足的情况下，阿利吉仑可能会对肾功能产生不利影响。但目前尚无肾素抑制剂围手术期管理相关指南，共识建议应在手术当日上午停用肾素抑制剂。
16复方制剂
代表药物：复方利血平、利血平；
停药处理：术前停药1周
相关解释：利血平为肾上腺素能神经抑制药，可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的储存，耗竭囊泡中升压作用的介质。
此外复方利血平中还有硫酸双肼屈嗪和氢氯噻嗪等成分，前者为血管扩张药，可松弛血管平滑肌，降低外周阻力，氢氯噻嗪为利尿剂，三药的联合具有显著的协同降压作用，如果术中出现大出血或低血压，血压会很难用药物提升，可导致严重后果。因此建议术前至少停药1周。
17抗凝血药
代表药物：华法林、利伐沙班等
停药处理：华法林术前至少停用5天，利伐沙班术前至少停用24h
相关解释：华法林半衰期为40-60h，作用维持2-5d，因此应在手术前4～5d停用；利伐沙班是一种高选择性直接移植Xa因子的药物，半衰期为5~13h，可增加硬膜外麻醉或腰椎穿刺以及手术出血风险，至少术前停药24h。
18抗血小板药
代表药物：阿司匹林、氯吡格雷等
停药处理：除外血管手术者外，阿司匹林和氯吡格雷术前应停用1周
相关解释：由于抗血小板药物不可逆地持续抑制血小板的激活，停药后5-7d待新生的血小板足够多时才能发挥正常的凝血功能，因此除外血管手术者外，阿司匹林和氯吡格雷术前应停用1周。
19降血脂类药物
代表药物：他汀类、贝特类
停药处理：他汀类无需停药，手术当日清晨可继续应用；贝特类应在手术当日早晨停用
相关解释：贝特类药物可将其他药物从血浆蛋白结合位点替换下来，从而加强其他麻醉药物作用，因此应在手术当日早晨停用。
参考文献【1】Sahai SK, Balonov K, Bentov N, et al. Preoperative Management of Cardiovascular Medications: A Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) Consensus Statement. Mayo Clin Proc. 2022;97(9):1734-1751. doi:10.1016/j.mayocp.2022.03.039【2】围术期出凝血管理麻醉专家共识.中华麻醉学杂志,2020,40(09):1042-1053.
内容 | 八月的守护编辑 | 舍 予
转 载 声 明原创不易，感谢分享与转载！本篇内容版权归梧桐医学所有。
END
新青年APP 1.3版来了https://v.qq.com/x/page/k33598pds8g.html?sf=uri实用工具-检验助手，欢迎关注！https://m.xqnmz.com/
新版APP更新内容：
1、全面优化内核，提高流畅度
2、首页增加视频、指南、讲座、招聘、资讯等专题，专题显示可自定义
3、增加恶性高热救援系统、医学公式、检验助手、AI翻译等实用工具
4、开放麻醉医护朋友圈，增加浏览记录、字体设置、夜间模式等功能
5、开放手机绑定，全平台支持手机号、微信登录，下线QQ登录
▼点击“阅读原文”下载最新版APP！ 阿司匹林不是说现在不主张停药了吗 代表药物：美托洛尔
还是术前改服短效的吧，
要不术中心率一直慢，也让人不安
页:
[1]