搞定老年患者围术期急性疼痛管理，专家共识教你怎么做
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-12-25 18:25 编辑图片来源 | 全景视觉
『围术期急性疼痛管理』一直是麻醉医生在临床工作中的重中之重，也是实现加速术后康复（ERAS）的关键。然而，老年患者生理机能脆弱，重要器官功能储备下降，药物治疗安全窗窄，对药物的治疗反应个体差异大，药物不良反应增多。使得其围术期疼痛评估困难，疼痛用药困难，疼痛控制不佳不仅显著增加围手术期并发症发生率，还会使老年患者承受远期慢性疼痛的折磨。
一. SENESCENCE衰老生理
我们都知道随着年龄的增长，痛觉感知会发生改变，但说老年人对痛觉不敏感的观点是大错特错的。恰恰相反，老年患者术后疼痛并不会随年龄增长而减轻，而是对内脏痛及热痛的敏感性下降，机械痛和电刺激痛阈不变。由于下行抑制机制减弱，他们对疼痛的耐受性降低，痛觉过敏的缓解减慢，疼痛引起的交感反应减弱。
此外，由于老年患者往往合并有心、肺、肝、肾、胃肠等疾病及病理生理改变，既往用药史与围手术期镇痛药物的相互作用等因素，使得老年镇痛用药更加复杂谨慎。老年人的生理变化对围手术期疼痛管理的影响如下（表1）。
表1 老年人生理变化对围手术期疼痛管理的影响
二. PAIN ASSESSMENT疼 痛 评 估
在疼痛评估前应了解老年患者有无听觉或视觉障碍，言语交流和认知能力是否正常，否则会严重影响疼痛的评估，所有评价体系中『自我评价』是疼痛强度评估的金标准。轻到中度痴呆或认知障碍患者，可先试行自我评价疼痛强度。
要注意老年患者疼痛自我评价存在偏差，特别是严重认知障碍患者。焦虑、抑郁、认知、视觉或听觉损害、社会或家庭的孤立等，均可导致老年患者疼痛强度自我评价出现较大偏差。
对老年患者而言，『语言描述量表』（VDS）和『数字等级评定量表』（NRS）是最敏感、可靠、接受度最高的方法。『面部表情疼痛量表』（FPS）无需患者有读写能力，可用于认知障碍患者（图 1）。图1 疼痛强度自我评价工具 A：数字等级评定量表；B：语言描述量表；C：视觉模拟评分；D：面部表情疼痛量表
严重认知障碍交流困难者建议使用行为学工具评估疼痛，比如Abbey 疼痛量表，它适用于丧失语言能力的终末期痴呆症患者疼痛评估（表 2），评估非常便捷，总分为 18分，0~2分为无痛，3~7 分为轻度疼痛，8~13 分为中度疼痛，≥14分为重度疼痛。
表2 Abbey疼痛量表
三. DRUG MANAGEMENT疼 痛 药 物 管 理
基于以上老年患者围术期疼痛的特点，专家建议应优先考虑使用非阿片和区域神经阻滞镇痛技术，尽量减少或不使用阿片类镇痛药物，积极采用低阿片、多模式、预防性、个体化镇痛方案（OSMPIA）。以实现最大的镇痛效果，最小的不良反应，最佳的躯体和心理功能，最好的生活质量和患者满意度。本篇我们先介绍下『常用镇痛药物』在老年患者中的应用（表3）。
表3 增龄性改变对常用镇痛药物的影响及建议
*1【对乙酰氨基酚】
对乙酰氨基酚，有间接的COX抑制作用，还可抑制下行5-羟色胺能通路和中枢一氧化氮合成。其镇痛效能比 NSAIDs 弱20%~30%，但不良反应少，不会引起胃肠道出血。
成人每日最大剂量不超过3 g/d，联合给药或复方制剂（如泰勒宁为对乙酰氨基酚和羟考酮的复方制剂、复方感冒制剂、退热药等）日剂量不超过 1.5 g，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。 对于有肝脏疾病史或大量酗酒者，剂量应减少 50%~75%。与抗凝药联合可增加其抗凝作用，需注意调整抗凝药的用量。
【推荐意见】：无禁忌症者，建议将对乙酰氨基酚作为 OSMPIA的一线基础用药，胃肠吸收功能正常者口服对乙酰氨基酚可用于术前镇痛，静脉制剂建议切皮前30 min开始输注。
*2【NSAIDs】
NSAIDs 主要作用机制是抑制中枢和外周 COX 和前列腺素（PGs）合成，分为非选择性NSAIDs和选择性COX2抑制剂。主要用于缓解轻中度疼痛，或作为多模式镇痛的基础药物，与阿片类药物联用，节约阿片类药物用量，并降低阿片类药物不良反应，与区域阻滞镇痛联合，减轻反跳痛。
常见的注射类NSAIDs用法用量如下（表4）。NSAIDs 血浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种NSAIDs药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。
表4 常见注射类非甾体类抗炎药用法与用量注：IV：静脉内注射；IM/IV：肌内注射/静脉内注射
非选择性 NSAIDs 引起消化道溃疡或出血、抑制血小板功能的不良反应最为常见。尤其是在老年女性患者中风险会增加 2~5 倍，当患者存在消化道疾病或正在使用阿司匹林、糖皮质激素、抗凝抗血小板药物等药物时应慎重使用。
其次是肾毒性，老年患者合并肾脏损害、心力衰竭或者服用肾脏毒性药物（氨基糖苷类抗生素、万古霉素、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂等）使用 NSAIDs 有肾衰的风险。肌酐清除率低于 50 ml/min的患者建议避免使用或者应在最短期内使用最低剂量（减少 25%~50%），且监测胃肠道、肾脏和心血管不良反应。
选择性 COX2 抑制剂消化道和抑制血小板功能的不良反应少，对肾脏的不良反应与非选择性NSAIDs相似，但可增加心血管血栓性事件风险，包括心肌梗死和卒中风险。
【推荐意见】：无禁忌证者，建议将 NSAIDs 作为术后 OSMPIA的基础用药，特别适用于炎性痛治疗，严格控制使用时间和剂量，并监测胃肠道、肾脏和心血管不良反应。
对于非 心 脏 手 术 患 者 ，术 前 使 用COX2抑制剂能有效降低术后疼痛评分，减少阿片类药物用量，降低恶心呕吐发生率，增加患者满意度。建议术前30~60 min口服塞来昔布200~400 mg。
*3【阿片类药物】阿片类药物是术后中度以上疼痛管理的一线药物。老年患者阿片类药物需求个体差异大，应进行剂量滴定，从低剂量起始，缓慢增加剂量，保证达到充分镇痛的同时，尽可能减少不良反应。老年患者常因并存疾病服用多种药物，要注意与阿片类药物的相互作用（表 5）。表5 阿片类药物与其他常见药物的相互作用
高危人群［老年、肝肾功能不良、慢性呼吸衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、同时使用中枢神经系统抑制药物者］如使用阿片类镇痛药物，必须降低剂量并进行严密监测。建议使用快速起效的中短效制剂用于术后镇痛，不建议使用长效/缓释剂或贴皮剂型。能进食者首选口服类剂型，静脉剂型建议用于不能进食期间或需要滴定快速控制爆发痛者。
【推荐意见】：建议阿片类药物低剂量、联合NSAIDs 等药物应用，能满足镇痛需求的情况下优先选择弱阿片制剂，建议常规联合非阿片药物和（或）区域阻滞镇痛，以达到节约阿片用量和降低药物不良反应的效果。
不建议单纯依赖阿片类药物用于术后镇痛。对于术前已经使用长效阿片制剂者，围手术期不建议中断原治疗方案，除非有明显禁忌或因明显药物相互作用。不建议使用长效阿片类药物用于围手术期镇痛。
*4【局麻药】建议采用0.25%~0.5%罗哌卡因作为老年患者伤口浸润、周围神经阻滞或连续硬膜外镇痛的首选药物。长效布比卡因也可作为伤口局部浸润镇痛的优选药物。不推荐布比卡因用作老年患者周围神经阻滞或连续硬膜外阻滞镇痛。
肢体急性创伤后疼痛，实施局麻药物单次或持续周围神经阻滞，或者手术开始前实施伤口局麻药物浸润镇痛或者局麻药物周围神经阻滞镇痛有助于改善术中及术后镇痛效果，加速术后康复进程。
*5【辅助镇痛用药】无禁忌者，建议术中输注右美托咪啶或可乐定作为 OSMPIA的组成部分，用于头面部和脊柱大手术或胸腹部大手术未联合硬膜外镇痛者。
不建议术前常规使用加巴喷丁或普瑞巴林，建议对部分开胸或开腹手术后剧烈疼痛患者，易发生神经病理性痛者，或者阿片耐受患者，将加巴喷丁或普瑞巴林作为 OSMPIA 的组成部分。
建议将氯.胺.酮作为OSMPIA 的备选方案，主要用于中到重度疼痛，特别适用于阿片耐受，或不能耐受阿片镇痛的患者。
建议在开放或腔镜腹部手术、脊柱手术时，将静脉利多卡因输注作为 OSMPIA备选方案，可缩短肠麻痹时间，改善镇痛效果。无禁忌时，可考虑术前单次静脉注射地塞米松（8 mg）作为 OSMPIA 的组成部分，特别适用于术后恶心呕吐高风险者。
四. PAIN MANAGEMENT疼 痛 方 案 管 理
*1【PCIA】
对于有一定认知能力且配合度高的老年患者，需要使用静脉阿片镇痛药物时，建议采用 PCIA 镇痛方式，不推荐使用背景剂量持续输注阿片类药物，建议PCIA期间吸氧并持续监护。
严重衰弱或认知障碍老年患者不推荐使用 PCIA。对于肾功能障碍的老年患者，应选择代谢产物无活性的阿片类药物进行 PCIA。PCIA 常用 PCIA药物的推荐方案如下（表6）。
表6 患者静脉自控镇痛常用药物的推荐方案
*2【区域神经阻滞】区域阻滞镇痛，能够减轻患者手术应激反应， 降低阿片类药物用量，并且加速患者术后康复。基于局麻药物的多模式镇痛是低阿片镇痛的基础和前提，。
【伤口局麻药浸润镇痛】：通过皮下或关节腔注射长效局麻药，可作为 OSMPIA的一线方案，常用于全膝关节置换术、膝关节镜手术、剖宫产手术、腹腔镜手术和痔疮手术等。
【硬膜外镇痛】：老年患者的生理改变会影响局麻药物的效果和代谢，如椎管内容积减少，有髓神经纤维减少或髓鞘通透性增加，药物清除率降低，由于这些解剖改变，老年患者硬膜外镇痛神经损伤发生率高于成人，建议适当降低局麻药浓度和剂量。
在胸部和腹部大手术中，特别是心肺并发症风险和肠梗阻风险高的患者，使用硬膜外镇痛患者获益更明显。联合使用局麻药和阿片类药物（最常用的是舒芬太尼），减少局麻药浓度，降低低血压或运动神经阻滞的风险，对于老年患者，硬膜外自控镇痛（PCEA） 在最初 24 h 以内，应每小时观察患者的呼吸频率和镇静状态改变。
【周围神经阻滞】：周围神经阻滞与硬膜外镇痛疗效相当，但不良反应发生率更低，适用于上下肢手术和胸腹部手术。由于老年患者生理改变，也应适当降低局麻药浓度和剂量。周围神经丛阻滞后，老年患者可能出现长时间感觉和运动神经阻滞，与年龄显著相关。当单次注射不能满足术后镇痛需要时，建议采用连续周围神经阻滞镇痛方案。
由于篇幅有限，这期咱们先介绍老年疼痛管理的药物和方案，预知具体不同类型手术的镇痛管理方案，且听下回介绍。
参考文献：中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组, 中华医学会麻醉学分会疼痛学组国家老年疾病临床医学研究中心, 国家老年麻醉联盟. 老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021版). 中华医学杂志, 2021, 101(3):15.
内容 | 漫潜 编辑 | 漫潜
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